Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию производства маркшейдерских работ, утвержденному приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. № 456
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору
Заявление об исправлении опечаток и ошибок в выданных
в результате предоставления государственной услуги
документах, реестре лицензий
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование (при наличии)  

Фирменное наименование  

Организационно-правовая форма  

Адрес юридического лица  

ИНН  	,

ОГРН  	,

Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения  

Данные документа, удостоверяющего личность  

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)  

ИНН  	,

ОГРНИП (при наличии)  	,

Прошу внести исправление в документ, выданный в результате предоставления государственной услуги по лицензированию производства маркшейдерских работ, и (или) реестр лицензий, содержащий опечатки и (или) ошибки:

(наименование документа, содержащего опечатки

и (или) ошибки, иные сведения (при наличии)
Опечатка и (или) ошибка заключается в  

Данные:
Почтовый адрес (при наличии)  

Телефон		факс (при наличии)		
Адрес электронной почты (при наличии)  

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:
	в лицензирующем органе	

	почтовым отправлением	

	в электронной форме	

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
			«		»		20		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)				(дата)