Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на вид деятельности (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на вид деятельности

___________________________________________________________________________

(наименование лицензируемого вида деятельности)

Причина переоформления: ___________________________________________________

_____________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)

___________________________________________________________________________

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения

и места осуществления лицензируемого вида деятельности) -

в случае реорганизации лицензиата)

___________________________________________________________________________

(новый адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии - в случае

изменения соответствующего адреса)

___________________________________________________________________________

(старый адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии - в случае

изменения соответствующего адреса)

___________________________________________________________________________

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности -

в случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта,

код классификатора адресов Российской Федерации, код общероссийского

классификатора объектов административно-территориального деления, код

общероссийского классификатора территорий муниципальных образований)

___________________________________________________________________________

(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности -

в случае изменения соответствующих адресов)

___________________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений

о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер юридического лица,

идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление деятельности ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих лицензируемый вид

деятельности)

В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии

(отметить нужное):

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес

электронной почты (при наличии)

Приложение: 1. Копии документов и сведения согласно описи.

2. Опись прилагаемых документов.

Наименование должности

руководителя соискателя лицензии __________________________________________

М.П. (при наличии) (подпись) (расшифровка подписи)