Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

(наименование вида деятельности, который намерен осуществлять

соискатель лицензии)

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование соискателя лицензии (при наличии)

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица в соответствии

с учредительными документами)

___________________________________________________________________________

(адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

намерен осуществлять соискатель лицензии, наименования объекта, код

классификатора адресов Российской Федерации, код общероссийского

классификатора объектов административно-территориального деления,

код общероссийского классификатора территорий муниципальных образований)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер юридического лица

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке

соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

___________________________________________________________________________

(наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)

В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии

(отметить нужное):

	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона,

адрес электронной почты (при наличии)

Приложение: 1. Копии документов и сведения согласно описи.

2. Опись прилагаемых документов.

N	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3	4

Наименование должности

руководителя соискателя лицензии __________________________________________

М.П. (при наличии) (подпись) (расшифровка подписи)

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на вид деятельности (Форма)