Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

___________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование лицензиата, при наличии)

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица)

___________________________________________________________________________

(адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии)

сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности

___________________________________________________________________________

(наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)

___________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,

наименование объекта, код классификатора адресов Российской Федерации, код

общероссийского классификатора объектов административно-территориального

деления, код общероссийского классификатора территорий муниципальных

образований)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер юридического лица,

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке

соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Способ получения: _________________________________________________________

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о

вручении или в форме электронного документа)

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес

электронной почты (при наличии)

Наименование должности

руководителя соискателя лицензии __________________________________________

М.П. (при наличии) (подпись) (расшифровка подписи)