Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений о лицензии (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Заявление

о предоставлении сведений о лицензии

Прошу предоставить сведения о лицензии на вид деятельности:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер лицензии: ___________________________________________

Сведения о лицензиате: ____________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

сокращенное наименование лицензиата, идентификационный номер

налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер

лицензиата)

В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении

лицензии (отметить нужное):

	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
	копию акта о принятом решении прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить в форме электронного документа
	копию акта о принятом решении прошу направить в форме электронного документа
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений представитель организации получит в лицензирующем органе
	копию акта о принятом решении представитель организации получит в лицензирующем органе

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты (при направлении сведений о

лицензии на бумажном носителе) для предоставления сведений о лицензии:

___________________________________________________________________________

Сведения о платежном документе (в случае, если выписка из реестра лицензий

запрашивается на бумажном носителе): ______________________________________

Сведения о заявителе: _____________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя или физического лица - фамилия, имя,

отчество (при наличии), идентификационный номер налогоплательщика, номер

телефона; для юридического лица - наименование юридического лица,

идентификационный номер налогоплательщика, номер контактного телефона)

_______________________________ ___________ ___________________________

(Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)

руководителя юридического лица)

М.П.

(при наличии)

или

_____________ ___________________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или

физического лица)

М.П.

(при наличии)