Приложение № 3
к Административному регламенту
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

(полное  наименование лицензиата)

(сокращенное наименование лицензиата, при наличии)

(организационно-правовая форма юридического лица)

(адрес в пределах места нахождения соискателя лицензии)
сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности

(наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, наименование объекта, 
код классификатора адресов Российской Федерации, код общероссийского классификатора объектов административно-территориального деления, код общероссийского классификатора 
территорий муниципальных образований)

(основной государственный регистрационный номер юридического лица,
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные
документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Способ получения:  

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
или в форме электронного документа)
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
Наименование должности
руководителя соискателя лицензии			
М.П. (при наличии)	(подпись)	(расшифровка подписи)