Раздел II. Сведения о месте нахождения организации

┌───────┐

Форма по КНД │1151054│

└───────┘

┌─────────────────────┐

НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ │представляется в срок│

ПО НАЛОГУ НА ДОБЫЧУ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ │не позднее последнего│

за __________________ 20__ г. │ дня месяца, │

(налоговый период) │ следующего за │

│ истекшим налоговым │

│ периодом │

└─────────────────────┘

┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Стр.│Налоговая декларация представляется: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┤

│ 1 │ в ___________________________________________________ код │ │ │ │ │

│ │ (наименование налогового органа и его код) └─┴─┴─┴─┤

│ │ ┌─┬─┐ │

│ 2 │ на │ │ │ страницах. │

│ │ └─┴─┘ │

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Наименование организации / │

│ │Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: │

│ │ │

│ 3 │ ___________________________________________________________________ │

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Свидетельство о постановке на учет: ┌─┬─┬─┬─┤

│ 4 │ выдано: ______________________________________________ код │ │ │ │ │

│ │ (наименование налогового органа и его код) └─┴─┴─┴─┤

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ 5 │ серия, номер: ________________ дата выдачи: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ г.│

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 6 │ИНН организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 7 │КПП по месту нахождения организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 8 │ИНН индивидуального предпринимателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей │

│ │налоговой декларации, подтверждаю: │

│ │ │

│ 9 │Руководитель организации: _________________________________________ │

│ │ (Фамилия, Имя, Отчество) │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 10 │ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┐┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ ││ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ 11 │ _________________________________ └─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ (Фамилия И.О., подпись) цифрами: день, месяц, год │

│ │ │

│ 12 │Главный бухгалтер: __________________________________________________│

│ │ (Фамилия, Имя, Отчество) │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 13 │ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ 14 │ _________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ (Фамилия И.О., подпись) цифрами: день, месяц, год │

│ 15 │ М.П. │

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Индивидуальный предприниматель: ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ 16 │ _________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ (подпись) цифрами: день, месяц, год │

│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ заполняется работниками налогового органа: │

│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ 17 │Налоговая декларация представлена: │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

│ │ │

│ │ ┌─┐ уполномоченным ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┐ │

│ 18 │лично │ │ представителем │ │ по почте │ │ на │ │ │ страницах. │

│ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┘ │

│ │ (нужное отметить знаком "X") Зарегистрирована за N _____ │

│ │ │

│ 19 │ _______________________________________________ ___________________ │

│ │ Фамилия, И., О. и должность работника (подпись) │

│ │ налогового органа │

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 20 │Камеральная налоговая ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │проверка проведена: │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

│ │ │

│ 21 │________________________________________________ ___________________ │

│ │ Фамилия, И., О. и должность работника (подпись) │

│ │ налогового органа │

└────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> В случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в

периоде, за который представляется налоговая декларация, следует

заполнить сведения, предусмотренные разделом IV титульного листа

налоговой декларации.

┌─┬─┐

Страница налоговой декларации N │0│2│

└─┴─┘

Форма 1151054

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Раздел II. Сведения о месте нахождения организации │

│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Стр.│Адрес, указанный в учредительных документах: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 22 │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┤

│ 23 │Субъект Российской Федерации _______________________________ код │ │ │

│ │ └─┴─┤

│ 24 │Район _______________________________________ │

│ │ │

│ 25 │Город _______________________________________ │

│ │ │

│ 26 │Населенный пункт (село, поселок и т.д.) ____________________________ │

│ │ │

│ 27 │Проспект (улица, переулок и т.д.) __________________________________ │

│ │ │

│ 28 │Номер дома (владения) _____________ корпуса (строения) ______ │

│ │ │

│ 29 │ офиса (квартиры) _____________ │

│ │ │

│ │Номер контактного телефона: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 30 │ код │ │ │ │ │ │ телефон │ │ │ │ │ │ │ │ факс │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 31 │Адрес, указанный в учредительных документах, ┌─┐ ┌─┐ │

│ │и адрес постоянно действующего исполнительного │ │ │ │ │

│ │органа: └─┘ └─┘ │

│ │ совпадают не совпадают│

│ │ (нужное отметить знаком│

│ │ Х) │

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Адрес постоянно действующего исполнительного органа организации <**>:│

│ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 32 │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┤

│ 33 │Субъект Российской Федерации _______________________________ код │ │ │

│ │ └─┴─┤

│ 34 │Район _______________________________________ │

│ │ │

│ 35 │Город _______________________________________ │

│ │ │

│ 36 │Населенный пункт (село, поселок и т.д.) ____________________________ │

│ │ │

│ 37 │Проспект (улица, переулок и т.д.) __________________________________ │

│ │ │

│ 38 │Номер дома (владения) _____________ корпуса (строения) ______ │

│ │ │

│ 39 │ офиса (квартиры) _____________ │

│ │ │

│ │Номер контактного телефона: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 40 │ код │ │ │ │ │ │ телефон │ │ │ │ │ │ │ │ факс │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<**> Заполняется в случае несовпадения адреса, указанного в

учредительных документах, и адреса постоянно действующего

исполнительного органа организации.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной

странице, подтверждаю:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.

__________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(подпись) цифрами: день, месяц, год