Раздел IV. Сведения о физическом лице

┌─┬─┐

Страница налоговой декларации N │0│ │

└─┴─┘

Форма 1151054

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Раздел IV. Сведения о физическом лице │

│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Стр.│ Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 54 │ код │ │ │ │ │ │ телефон │ │ │ │ │ │ │ │ факс │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ В случае неуказания ИНН на странице 1 или изменения учетных данных │

│ указывается: │

│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 55 │Фамилия, имя, отчество физического лица ____________________________ │

│ 56 │Должность (для руководителя или │

│ │главного бухгалтера) ____________________________ │

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 57 │Дата рождения <****> _______________________________________________ │

│ │ │

│ 58 │Место рождения <****> ______________________________________________ │

│ │ ┌─┐ ┌─┐ │

│ 59 │Пол <****> муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком Х) │

│ │ └─┘ └─┘ │

│ 60 │Гражданство <****> _________________________________________________ │

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Вид документа, удостоверяющего личность: ┌─┬─┤

│ 61 │Документ _____________________________________________ код │ │ │

│ │ └─┴─┤

│ 62 │Серия ___________________________________________________ │

│ │ │

│ 63 │Номер ___________________________________________________ │

│ │ │

│ 64 │Дата выдачи ___________________________________________________ │

│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Адрес места жительства в Российской Федерации: │

│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 65 │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┤

│ 66 │Субъект Российской Федерации _______________________________ код │ │ │

│ │ └─┴─┤

│ 67 │Район _______________________________________ │

│ │ │

│ 68 │Город _______________________________________ │

│ │ │

│ 69 │Населенный пункт (село, поселок и т.д.) ____________________________ │

│ │ │

│ 70 │Проспект (улица, переулок и т.д.) __________________________________ │

│ │ │

│ 71 │Номер дома (владения) ___________________ корпуса (строения) ______ │

│ │ │

│ 72 │ офиса (квартиры) ___________________ │

│ ├────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤

│ 73 │Адрес места жительства в стране,│ │

│ │резидентом которой является дек-│ │

│ │ларант │ │

│ │(для иностранных граждан и лиц │ │

│ │без гражданства) │ │

│ └────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<****> Не заполняется для руководителя и главного бухгалтера

организации.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной

странице, подтверждаю:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.

__________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(подпись) цифрами: день, месяц, год