3.2.2.1. Внутрипузырная химиотерапия

При использовании ТУР можно полностью удалить макроопухоль, но невозможно повлиять на микроочаги. В результате возникают рецидивы, которые могут в дальнейшем прогрессировать до МИ РМП [117]. Поэтому необходимо рассмотреть вопрос об адъювантной терапии у всех пациентов [211].

- Однократная немедленная (в первые 6 часов после ТУР) внутрипузырная инстилляция химиопрепарата рекомендуется всем пациентам вне зависимости от группы риска для снижения частоты развития рецидивов [211, 212].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При лечении пациентов с НМИ РМП с высокой вероятностью развития рецидива в первые 3 мес. наблюдения рекомендуется рассматривать назначение адъювантной терапии. Применение внутрипузырной химиотерапии приводит к снижению рецидивов, увеличению продолжительности безрецидивного течения, однако не сказывается на частоте прогрессирования процесса и показателях выживаемости [212].

Ранняя послеоперационная инстилляция не проводится в случаях явной или предполагаемой перфорации стенки мочевого пузыря, а также при гематурии, когда требуется промывание полости МП. В данном случае среднему медицинскому персоналу необходимо давать четкие инструкции по контролю свободного оттока жидкости по мочевому катетеру. Необходимость в проведении адъювантной внутрипузырной терапии зависит от прогноза рецидива заболевания [213].

В группе пациентов низкого риска немедленная однократная химиотерапия проводится в качестве полной (завершенной) адъювантной терапии. Данной категории пациентов не требуется лечения до последующего рецидива [214]. Однако для других групп риска однократная немедленная инстилляция является недостаточной из-за высокой вероятности развития рецидива и/или прогрессирования.

- Рекомендуется проводить внутрипузырную инстилляцию митомицином** всем пациентам в течение 1 часа для минимизации побочных эффектов [254, 307 - 309].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Длительность экспозиции химиопрепарата также регламентирована. При сравнении 1- и 2-часовой экспозиций достоверной разницы в безрецидивной выживаемости не отмечено, тем не менее более длительное нахождение препарата в полости мочевого пузыря было ассоциировано с увеличением частоты побочных эффектов [254].

Адаптация pH мочи, снижение дилюции с целью сохранения концентрации химиопрепарата снижают частоту рецидивов и являются важными условиями правильно проведенной инстилляции [216, 217]. При проведении внутрипузырной химиотерапии необходимо использовать лекарственные препараты при оптимальной pH мочи и поддерживать концентрацию препарата в течение экспозиции на фоне снижения потребления жидкости.

У пациентов групп промежуточного и высокого риска после немедленной однократной инстилляции рекомендовано продолжить проведение терапии вакциной для лечения рака мочевого пузыря БЦЖ** в течение 1 - 3 лет с использованием полной дозы препарата [255].

Остается спорным вопрос о продолжительности и частоте инстилляций химиопрепаратов. Из систематического обзора литературных данных по изучению РМП, где сравнивались различные режимы внутрипузырных инстилляций химиопрепаратов, можно сделать вывод, что идеальная продолжительность и интенсивность режимов остаются неопределенными из-за противоречивых результатов. Имеющиеся данные не подтверждают эффективность проведения лечения продолжительностью более 1 года [218].

Схемы проведения внутрипузырной химиотерапии:

- Митомицин**: 40 мг в 40 мл физиологического раствора хлорида натрия. Первая инстилляция - в течение 6 часов после выполнения ТУР, далее еженедельно, 6 - 8 инстилляций. Поддерживающий курс: ежемесячно, в течение 1 года. Экспозиция - 1 - 2 часа. [215]

Внутрипузырная химиотерапия не проводится на протяжении более чем 1 года всем пациентам НМИ РМП вне зависимости от групп риска [219].