3.2.2.4. Химиотерапия при метастатическом РМП

Примерно у 50% пациентов с МИ РМП возникает рецидив после радикальной ЦЭ. Важное значение при этом имеют pT первичной опухоли и статус pN. Местные рецидивы отмечены в 30% случаев, тогда как отдаленные метастазы являются более распространенными [236]. До использования ПХТ у пациентов с метастатическим РМП медианная выживаемость не превышала 6 мес. [237].

Стандартными схемами ПХТ при метастатическом РМП являются схемы MVAC (метотрексат**, винбластин**, доксорубицин**, карбоплатин**) и GC (гемцитабин**, цисплатин**). При отсутствии противопоказаний к назначению цисплатина** его не следует заменять на карбоплатин в химиотерапевтических комбинациях [238]. Высокодозный режим MVAC (DD-MVAC) с поддержкой препаратами гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (рчГ-КСФ) менее токсичен, а 2-летняя выживаемость несколько выше, чем при использовании стандартной схемы MVAC. Тем не менее значимые отличия в медиане общей выживаемости между этими режимами отсутствуют [239]. Распространенность опухолевого процесса влияет на показатели отдаленной выживаемости. При поражении только регионарных или отдаленных ЛУ 5-летняя общая выживаемость достигает 20%, тогда как при наличии висцеральных метастазов - не превышает 6% [234].

- Рекомендуется применение цисплатин**-содержащей комбинации препаратов в качестве терапии 1 линии (при отсутствии противопоказаний) пациентам с метастатическим РМП для достижения ремиссии [239, 296 - 298].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется применение карбоплатин**-содержащей комбинации препаратов в качестве терапии 1 линии только у пациентов, не подходящих для лечения цисплатином** для достижения ремиссии [240, 241].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: проведение ПХТ с цисплатином** противопоказано более чем у 50% пациентов, либо по причине тяжелого общего состояния (ECOG > 2, приложение Г1) и/или недостаточной функции почек (клиренс креатинина < 60 мл/мин), либо из-за наличия у них сопутствующей патологии, препятствующей выполнению гипергидратации [240]. В рандомизированном исследовании II - III фазы, в котором сравнивали эффективность схем M-CAVI и GemCarbo у пациентов, имеющих противопоказания к назначению цисплатина**, оба режима продемонстрировали сопоставимую противоопухолевую активность. При этом частота токсических осложнений 3 - 4 степени была существенно выше в группе получавших M-CAVI - 23 и 13% соответственно [241].

- Рекомендуется назначение винфлунина при неэффективности цисплатин**-содержащей ПХТ и невозможности использования иммуноонкологических препаратов для увеличения продолжительности жизни пациентов. Альтернативой может служить участие в клинических исследованиях [242, 256].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: винфлунин на сегодняшний день является единственным препаратом, который продемонстрировал свое преимущество над плацебо в рандомизированном исследовании 3 фазы, увеличив медиану беспрогрессивной и общей выживаемости с 1,5 до 3 мес. и с 4 до 7 мес. соответственно в общей популяции пациентов [242].

К неблагоприятным прогностическим факторам при проведении 2 линии химиотерапии относятся:

- общее состояние по шкале ECOG > 1 [приложение Г1];

- уровень гемоглобина < 10 г/дл;

- наличие метастазов в печени.

При наличии всех 3-х неблагоприятных факторов прогноза медиана продолжительности жизни не превышает 2 мес. Другим дополнительным фактором, имеющим прогностическое значение при проведении 2 линии химиотерапии, является эффективность 1 линии терапии и время до прогрессирования болезни более 12 мес. от окончания ее проведения. Соответственно, повторное назначение химиотерапии через 12 мес. после ранее достигнутого эффекта на предыдущей линии может быть оправданной тактикой лечения пациентов с благоприятными прогностическими характеристиками.