Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществлении деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (Форма)

Директору Департамента

______________________________________,

(указать наименование структурного

подразделения Минкультуры России,

ответственного за предоставление

государственной услуги),

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) руководителя)

Малый Гнездниковский пер., 7/6,

стр. 1, 2,

Москва, 125993

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществлении деятельности

по сохранению объектов культурного наследия (памятников

истории и культуры) народов Российской Федерации

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

1. Заявитель: │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

(полное наименование юридического лица с указанием его

организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) - для индивидуального

предпринимателя)

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

(сокращенное наименование юридического лица)

(при наличии)

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

(фирменное наименование (для юридического лица,

являющегося коммерческой организацией)

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

2. Данные │ │

документа, └─────────────────────────────────────────────────────────┘

удостоверяющего (вид документа)

личность ┌─────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌────────────────┐

заявителя (для │ │ │ │ │ │

индивидуального └─────────┘ └────────────────────────┘ └────────────────┘

предпринимателя) (серия) (номер) (дата выдачи)

┌────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────┐

│ │ │ │

└────────────────────────────────────┘ └──────────────────┘

(кем выдан) (код подразделения)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

3. ИНН заявителя: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Данные документа Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

о присвоении ИНН └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

заявителю: ┌──────────────┐ ┌──────────────────────────────────────┐

│ │ │ │

└──────────────┘ └──────────────────────────────────────┘

(дата выдачи) (каким органом выдано)

4. ОГРН/ОГРНИП

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

заявителя: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴┬─┴┬─┴┬─┴──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┐

Данные документа, Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

подтверждающего └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

факт внесения

сведений о ┌──────────────┐ ┌──────────────────────────────────────┐

заявителе в │ │ │ │

ЕГРЮЛ/ЕГРИП └──────────────┘ └──────────────────────────────────────┘

(указываются по (дата выдачи) (каким органом выдано)

усмотрению

заявителя):

5. Адрес (место нахождения (для юридического лица) или место жительства

(для индивидуального предпринимателя) заявителя:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └─────────────────────────────────────────────────────┘

(Индекс) (Республика, область, район)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(город)

┌──────────────────────────────┐ ┌────┐ ┌──┐ ┌──┐

Улица │ │, д. │ │, корп.│ │, офис │ │

└──────────────────────────────┘ └────┘ └──┘(квартира) └──┘

6. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности заявителя:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └─────────────────────────────────────────────────────┘

(Индекс) (Республика, область, район)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(город)

┌─────────────────────────────┐ ┌────┐ ┌──┐ офис ┌─┐

Улица │ │, д. │ │, корп.│ │, (квартира)│ │

└──────────────────┬──────────┴─────┴───┬┘ ┌─┴──┴────────────┴─┴┐

7. Контактный телефон │ │ │ │

заявителя (при наличии │ │, факс│ │

(включая код города): │ │ │ │

├────────────────────┴──────┴────────────────────┤

8. Электронная почта │ │

заявителя (при │ │

наличии) │ │

└────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────┐

9. Перечень видов │1. │

работ лицензионной ├────────────────────────────────────────────────┤

деятельности (указывается│2 и др. │

наименование конкретного │ │

вида работ, из перечня, │ │

утвержденного │ │

Постановлением N 349, │ │

который намерен │ │

осуществлять заявитель): │ │

┌──┴──────────────────────┬─────────────────────────┤

10. Реквизиты │ │ │

документа, └─────────────────────────┴─────────────────────────┘

подтверждающего (номер) (дата)

факт уплаты ┌───────────────────────────────────────────────────┐

заявителем │ │

государственной │ │

пошлины (указываются │ │

по усмотрению │ │

заявителя): │ │

└───────────────────────────────────────────────────┘

(сумма уплаты госпошлины)

Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по сохранению

объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов

Российской Федерации.

Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

┌─┐

│ │ на бумажном носителе по адресу, указанному в п. 5 настоящего

│ │ заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении

├─┤

│ │ В форме электронного документа

└─┘

Выписку из реестра лицензий прошу направить (нужное отметить):

┌─┐

│ │ на бумажном носителе по адресу, указанному в п. 5 настоящего

│ │ заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении

├─┤

│ │ в форме электронного документа

└─┘

Приложение:

┌─┐

│ │ опись с точным перечнем документов в ___ экз. на ___ л.

└─┘

Достоверность и полноту сведений,

указанных в заявлении и прилагаемых

к нему документах, подтверждаю "__" _______________ 202_ г.

(дата заполнения

заявления)

____________________________

__________________________ _________ ______________________________

(должность руководителя, (подпись) М.П. (фамилия, имя, отчество,

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

(последнее при наличии) полностью)

индивидуального

предпринимателя)