Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Минкультуры России государственной услуги «Лицензирование деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской Федерации», утвержденному приказом Минкультуры России
от 25 ноября 2020 г. № 1517
ФОРМА
Директору Департамента
	,
(указать наименование структурного подразделения Минкультуры России, ответственного за предоставление государственной услуги),

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) руководителя)
Малый Гнездниковский пер., 7/6, стр. 1, 2,
Москва, 125993
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации
1. Заявитель:		
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы
или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) – для индивидуального предпринимателя)	
	
(сокращенное наименование юридического лица (при наличии)	
	
(фирменное наименование юридического лица (для юридического лица, являющегося коммерческой организацией)	
2. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя (для индивидуального предпринимателя)		
	(вид документа)	
						
	(серия)		(номер)		(дата выдачи)	
				
	(кем выдан)		(код подразделения)	

3. ИНН заявителя:													

Данные документа о присвоении ИНН заявителю:	Серия			№										

			
(дата выдачи)		(каким органом выдано)	
4. ОГРН/ОГРНИП
заявителя:																
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о заявителе в ЕГРЮЛ/ЕГРИП (указываются по усмотрению заявителя):	Серия			№										

	(дата выдачи)		(каким органом выдано)	
5. Адрес (место нахождения (для юридического лица) или место жительства (для индивидуального
предпринимателя) заявителя:
								
(Индекс)		(Республика, область, район)	
	
(город)
Улица		, д.		, корп.		, офис (квартира)		
6. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности заявителя:
								
(Индекс)		(Республика, область, район)	
	
(город)
Улица		, д.		, корп.		, офис (квартира)		
7. Контактный телефон
заявителя (при наличии (включая код города):		, факс		
8. Электронная почта заявителя
(при наличии):		
9. Перечень видов работ
лицензионной деятельности (указывается наименование конкретного вида работ, из перечня, утвержденного Постановлением № 349, который намерен осуществлять заявитель):	1.	
	2. и др.	
10. Реквизиты документа, подтверждающего факт
уплаты заявителем государственной пошлины
(указываются по усмотрению заявителя):			
	(номер)	(дата)	
		
(сумма уплаты госпошлины)
Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации.
Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):
	на бумажном носителе по адресу, указанному в п. 5 настоящего заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
	В форме электронного документа	
Выписку из реестра лицензий прошу направить (нужное отметить):
	на бумажном носителе по адресу, указанному в п. 5 настоящего заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
	в форме электронного документа	
Приложение:
	опись с точным перечнем документов	в		экз. на		л.	
Достоверность и полноту сведений,
указанных в заявлении и прилагаемых

к нему документах, подтверждаю	«		»		202		г.	
(дата заполнения заявления)

					
(должность руководителя; фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя)		(подпись)	М.П.	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)