3.5. Тактика ведения пациентов с двусторонними опухолями (стадия V), а также с односторонней нефробластомой с генетической предрасположенностью к двусторонней локализации

Тактика терапии двухсторонней нефробластомы базируется на 3 пунктах:

1. Предоперационная ХТ для уменьшения опухолевого объема насколько это возможно;

2. Органосохраняющая операция, насколько возможно;

3. Послеоперационная ХТ - по наивысшей стадии и наихудшей гистологии [41].

- Пациентам с билатеральной нефробластомой рекомендована следующая тактика лечения [41, 61 - 64]:

- длительность предоперационной ХТ должна составлять не более 12 недель;

- первоначальное лечение: неоадъювантная терапия в режиме VA, 6 недель - винкристин** 1,5 мг/м²/сут., в/в болюсно - 1, 2, 3, 4, 5, 6 недели; #дактиномицин** 45 мкг/кг/сут., в/в болюсно - 1, 3, 5 недели (см. приложение А3.1);

- первая оценка ответа с использованием МРТ (КТ) ОБП с к/у;

- если возможно по результатам оценки ответа - оперативное лечение (органосохраняющая операция) хотя бы на одной почке;

- при частичной ремиссии - продолжение ХТ по той же программе - 6 недель в режиме VA (см. приложение А3.1);

- при отсутствии ответа или прогрессировании, если органосохраняющая операция невозможна - рекомендовано изменить схему ХТ на режим Карбоплатин**/Этопозид**: этопозид** 150 мг/м²/сут. в/в капельно за 1 час 1, 2, 3 дни, 1 и 4 недели; карбоплатин** 200 мг/м²/сут. в/в капельно за 1 час 1, 2, 3 дни, 1 и 4 недели (см. приложение А3.1) - 2 цикла;

- вторая оценка ответа: МРТ (КТ) ОБП с к/у после еще 6 недель VA или 2 циклов #карбоплатин**/этопозид**;

- обсуждение возможности проведения 2 этапа операции;

- послеоперационное лечение - по наивысшей стадии и наихудшей гистологии (см. раздел 3.3. Послеоперационная терапия).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: у пациентов с генерализованным заболеванием предоперационная терапия проходит по схеме AVD (см. раздел 3.1. неоадъювантная химиотерапия для метастатической формы заболевания). Требуется консультация в федеральном/национальном центре для определения последующей тактики ведения пациента.

- Пациентам с односторонней нефробластомой и контрлатеральным нефробластоматозом рекомендована следующая тактика лечения [41, 61 - 64]:

- Неоадъювантная терапия в режиме VA, 6 недель - винкристин** 1,5 мг/м²/сут., в/в болюсно - 1, 2, 3, 4, 5, 6 недели; #дактиномицин** 45 мкг/кг/сут., в/в болюсно - 1, 3, 5 недели (см. приложение А3.1);

- Первая оценка ответа: МРТ (КТ) ОБП с к/у после 6 недель ХТ;

- Если возможно - оперативное лечение (органосохраняющая операция) хотя бы на одной почке;

- При частичной ремиссии - продолжение ХТ по той же программе - 6 недель в режиме VA (см. приложение А3.1);

- При отсутствии ответа или прогрессировании, если органосохраняющая операция невозможна - рекомендовано изменить схему ХТ на режим #карбоплатин**/этопозид**: этопозид** 150 мг/м²/сут. в/в капельно за 1 час 1, 2, 3 дни, 1 и 4 недели; карбоплатин** 200 мг/м²/сут. в/в капельно за 1 час 1, 2, 3 дни, 1 и 4 недели (см. приложение А3.1) - 2 цикла;

- Вторая оценка ответа: МРТ (КТ) ОБП с к/у после еще 6 недель VA или 2 циклов #Карбоплатин/Этопозид;

- Обсуждение возможности проведения 2 этапа операции;

- Послеоперационное лечение - по наивысшей стадии и наихудшей гистологии (см. Раздел 3.3. Послеоперационная терапия).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с односторонним или двухсторонним нефробластоматозом рекомендована следующая тактика лечения [41, 61 - 64]:

- Неоадъювантная терапия в режиме VA, 6 недель: - винкристин** 1,5 мг/м²/сут., в/в болюсно - 1, 2, 3, 4, 5, 6 недели; #дактиномицин** 45 мкг/кг/сут., в/в болюсно - 1, 3, 5 недели (см. приложение А3.1);

- Первая оценка ответа: МРТ (КТ) ОБП с к/у после 6 недель VA;

- Дальнейшая терапия зависит от ответа на индукционную химиотерапию и подробно представлена на схеме алгоритма терапии пациентов с односторонним или двухсторонним нефробластоматозом, см. приложение Б5.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: у пациентов с односторонней нефробластомой и контрлатеральным нефробластоматозом с IV стадией процесса предоперационная терапия проходит по схеме AVD (см. раздел 3.1. неоадъювантная химиотерапия для метастатической формы заболевания). Требуется консультация в федеральном/национальном центре для определения последующей тактики ведения пациента.

- Пациентам с односторонней нефробластомой и синдромом предрасположенности к развитию опухоли рекомендована следующая тактика лечения [41, 61 - 64]:

- Неоадъювантная терапия в режиме VA, 6 недель - винкристин** 1,5 мг/м²/сут., в/в болюсно - 1, 2, 3, 4, 5, 6 недели; #дактиномицин** 45 мкг/кг/сут., в/в болюсно - 1, 3, 5 недели (см. приложение А3.1);

- Первая оценка ответа: МРТ (КТ) ОБП с к/у после 6 недель ХТ;

- Если возможно - оперативное лечение (органосохраняющая операция) хотя бы на одной почке;

- При частичной ремиссии - продолжение ХТ по той же программе - 6 недель в режиме VA (см. приложение А3.1);

- При отсутствии ответа или прогрессировании, если органосохраняющая операция невозможна - рекомендовано изменить схему ХТ на режим #Карбоплатин**/Этопозид** - этопозид** 150 мг/м²/сут. в/в капельно за 1 час 1, 2, 3 дни, 1 и 4 недели; карбоплатин** 200 мг/м²/сут. в/в капельно за 1 час 1, 2, 3 дни, 1 и 4 недели (см. приложение А3.1) - 2 цикла;

- Вторая оценка ответа: МРТ (КТ) ОБП с к/у после 6 еще недель VA или 2 циклов #Карбоплатин/Этопозид;

- Обсуждение возможности проведения 2 этапа операции;

- Послеоперационное лечение - согласно локальной стадии и группы риска (см. Раздел 3.3. Послеоперационная терапия).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: эти пациенты относятся к группе высокого риска развития метахронной двусторонней опухоли, и им должна помочь стратегия лечения, подразумевающая проведение по возможности нефронсохраняющей операции. Поэтому к ним применимы варианты лечения, предусмотренные для двустороннего заболевания.

Лечение таких пациентов требует индивидуального подхода. Хирургическое лечение должно проводиться опытной хирургической командой после консультации в федеральном/национальном центре [61 - 64].

- При билатеральной нефробластоме рекомендовано проведение органосохраняющей операции после ответа опухолей на химиотерапию: при уменьшении размеров или визуализирующих признаках наличия некроза в опухолях [61 - 64];

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: хирургическое лечение должно проводиться в отделениях, имеющих опыт органосохраняющих операций. Цель лечения - максимальное сохранение функционирующей почечной паренхимы. Первый оперативный этап проводится на наименее пораженной почке, второй оперативный этап - на наиболее пораженной почке. Допускается проведение полной нефрэктомии на одной стороне и резекция почки - на другой, при условии, что будет сохранен достаточный объем функциональной почечной ткани. При необходимости можно проводить несколько операций с целью достижения полной резекции.

Рекомендации по дозам и области облучения аналогичны рекомендациям для одностороннего заболевания. По показаниям лучевая терапия может быть начата одновременно с началом адъювантной терапии (см. раздел 3.4 Лучевая терапия) [41].