Приложение 1. Акт отбора проб (образцов)

АКТ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ) N _____

________________________ "__" ____________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления)

Госхлебинспектором _______________________________________________

(фамилия, инициалы)

Управления Росгосхлебинспекции по ________________________________

(республике, краю, области)

в присутствии: ___________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы представителя

владельца зерна или продуктов его переработки,

юридического лица

__________________________________________________________________

и (или) индивидуального предпринимателя и др.)

__________________________________________________________________

в соответствии с ГОСТ ____________________________________________

(номер, наименование)

проведен отбор проб (образцов) от партии ________________________,

(наименование зерна или

продуктов его

переработки)

поступившей _________________________, отправитель ______________,

(место отправления)

в ______________________ по транспортной накладной от ______ N __,

(наименование,

N транспортного

средства)

с ______________________________ от __________ N _______, выданным

(наименование документа,

подтверждающего качество)

__________________________________________________________________

Время и дата поступления транспортного средства __________________

Масса партии по документам отправителя _______ кг, по документам

получателя _______ кг, ___________________________________________

(для продукции в таре дополнительно указать

массу одной упаковочной единицы

и количество мест)

Пробы (образцы) отобраны _________________________________________

(указать место отбора)

__________________________________________________________________

для проверки качества на соответствие требованиям ГОСТ, ТУ и

других условий поставки __________________________________________

__________________________________________________________________

При отборе проб (образцов) установлено, что состояние хранилища __

_________________________________________________________________,

состояние тары ___________________________________________________

Общая масса отобранной пробы (образца) _______ кг,

из которой выделены средние пробы (образцы) ________, массой _____

(штук)

каждая, упакованы ________________________________________________

(вид упаковки)

опечатаны ________________________________________________________

(чья печать, пломба, подпись)

и предназначаются для:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Госхлебинспектор __________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Присутствующие лица: __________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)