Приложение. Анкета (Форма)

Приложение

к Перечню документов,

представляемых в целях

проверки субъектом транспортной

инфраструктуры сведений

в отношении лиц, принимаемых

на работу, непосредственно

связанную с обеспечением

транспортной безопасности,

или выполняющих такую работу

Форма

АНКЕТА

			Место для фотографии
1. Фамилия			______________________________________________________
Имя			______________________________________________________
Отчество (при наличии)
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменялось, указывается, когда и по какой причине); гражданство другого государства (при наличии)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера документов об образовании). Направление подготовки или специальность по документу об образовании. Квалификация по документу об образовании
6. Сведения об обучении: в аспирантуре (адъюнктуре), ординатуре, в форме ассистентуры-стажировки (наименование образовательной или научной организации, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Сведения о судимости
9. Сведения о внесении в перечень организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, в соответствии с Федеральным законом от 7 августа 2001 г. N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма" <1>
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
11. Сведения о выдаче разрешения органов внутренних дел на хранение или хранение и ношение гражданского и служебного оружия и патронов к нему (кем и когда выдавалось)
12. Информация о трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и иное). При заполнении данного пункта указывать наименования организаций так, как они именовались, военную службу - с указанием должности и номера воинской части
Месяц и год				Должность с указанием организации			Адрес организации
поступления	увольнения
13. Ваши отец, мать, братья, сестры и дети, а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество
Степень родства		Фамилия, имя, отчество (при наличии)				Год, число, месяц и место рождения		Адрес регистрации, фактического проживания
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________________ ________________________________________________________________________
15. Адрес регистрации, фактического проживания, контактный номер телефона (либо иной вид связи) __________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
16. Реквизиты документа, удостоверяющего личность, ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
17. Дополнительные сведения (участие в деятельности общественных и других организаций, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
18. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в допуске к выполнению работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности
__ _______________ ____ г.					_____________________________________ (подпись, фамилия заявителя)

__ _______________ ____ г.					____________________________________________ (подпись, фамилия работника кадровой службы)

М.П.		Фотография и данные о трудовой деятельности, военной службе и об учебе лица, принимаемого на работу, непосредственно связанную с обеспечением транспортной безопасности, или выполняющего такую работу, соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и военной службе

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 33, ст. 3418; 2020, N 30, ст. 4738.

Перечень документов, представляемых в целях проверки субъектом транспортной инфраструктуры сведений в отношении лиц, принимаемых на работу, непосредственно связанную с обеспечением транспортной безопасности, или выполняющих такую работу