Приложение N 2. Акт о проведении дистанционной контрольной закупки товаров (Типовая форма)

Акт

о проведении дистанционной контрольной закупки товаров

N ___________

1. По адресу: _____________________________________________________________

(место проведения дистанционной контрольной закупки)

__________________________________________________________________________.

2. На основании: __________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(дата и номер приказа о проведении дистанционной контрольной закупки)

проведена дистанционная контрольная закупка в отношении:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, место нахождения юридического лица,

место осуществления деятельности индивидуального предпринимателя и (или)

место фактического осуществления их деятельности, где непосредственно

была проведена дистанционная контрольная закупка)

3. Дата проведения и время завершения дистанционной контрольной закупки:

"__" __________ 20__ г. ___ час ___ мин.

4. Информация, позволяющая идентифицировать способ, которым была проведена

дистанционная контрольная закупка:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

5. В ходе дистанционной контрольной закупки осуществлена закупка товаров:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(сведения о лекарственных препаратах для медицинского применения

(лекарственных средствах) и медицинских изделиях, приобретенных в ходе

дистанционной контрольной закупки)

6. По результатам дистанционной контрольной закупки следующие товары

направляются на проведение исследований (испытаний) экспертам и (или)

экспертным организациям:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указывается в случае приобретения товаров в целях их последующих

исследований (испытаний))

7. По результатам дистанционной контрольной закупки следующие товары

возвращаются юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю (за

исключением случаев приобретения товаров в целях их последующих

исследований (испытаний), а также случаев изъятия товаров в случаях,

предусмотренных законодательством Российской Федерации):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(сведения о лекарственных препаратах для медицинского применения

(лекарственных средствах) и медицинских изделиях, приобретенных в ходе

дистанционной контрольной закупки, возвращаемых юридическому лицу,

индивидуальному предпринимателю, с подписью о получении)

8. Возврат наличных денежных средств должностному лицу Росздравнадзора

(территориального органа), которое проводило дистанционную контрольную

закупку, и (или) принятие работниками (представителями) юридического лица,

или индивидуальным предпринимателем, или его работниками (представителями)

необходимых действий по возврату денежных средств, перечисленных в ходе

дистанционной контрольной закупки путем безналичных расчетов, на счет, с

которого производилась оплата товара при дистанционной контрольной закупке

(за исключением расходов в связи с проведением работ или оказанием услуг в

рамках дистанционной контрольной закупки):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(сведения о возврате наличных денежных средств или о принятии необходимых

действий по возврату денежных средств либо об отказе в совершении данных

действий с подписью должностного лица Росздравнадзора

(территориального органа))

9. Должностное лицо(а), проводившие дистанционную контрольную закупку:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица или

должностных лиц Росздравнадзора (территориального органа), проводивших

дистанционную контрольную закупку)

10. При проведении дистанционной контрольной закупки применялись:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(сведения о применении фото- и киносъемки, видеозаписи, иных

установленных способов фиксации (в случае их применения))

11. Сведения о способах приобретения товаров:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(способы, которые исключают непосредственный контакт работников

(представителей) юридического лица или индивидуального предпринимателя и

его работников (представителей) с потребителем при совершении сделки,

в том числе с использованием сетей почтовой связи, сетей электросвязи,

включая Информационно-телекоммуникационную сеть "Интернет", а также

сетей связи для трансляции телеканалов и (или) радиоканалов)

12. Сведения о способах оплаты товаров (за наличный или безналичный расчет,

а также о способе идентификации средства платежа):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(сведения о способах оплаты товаров; при применении безналичной формы

оплаты указываются сведения о способе безналичного расчета и реквизиты

средства платежа)

13. Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований (об их

отсутствии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указываются сведения о выявленных нарушениях при проведении

дистанционной контрольной закупки товаров с указанием положений актов,

нарушения которых установлены, либо об отсутствии нарушений)

14. Перечень документов, прилагаемых к Акту о проведении дистанционной

контрольной закупки товаров:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(документы, подтверждающие факт приобретения товаров,

включая кассовые чеки и приравненные к ним бланки строгой отчетности,

и иные документы)

15. Подпись должностного лица (должностных лиц), проводившего дистанционную

контрольную закупку:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

16. Копии приказа о проведении дистанционной контрольной закупки и

экземпляр Акта о проведении дистанционной контрольной закупки товаров

направлены:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(сведения о дате и способе направления)