Приложение N 1. Акт о проведении контрольной закупки товаров (Типовая форма)

Акт

о проведении контрольной закупки товаров

N ___________

1. По адресу: _____________________________________________________________

(место проведения контрольной закупки)

__________________________________________________________________________.

2. На основании: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(дата и номер приказа о проведении контрольной закупки)

проведена контрольная закупка в отношении: ________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, место нахождения юридического лица,

место осуществления деятельности индивидуального предпринимателя и (или)

место фактического осуществления их деятельности, где непосредственно

была проведена контрольная закупка)

3. Дата проведения и время завершения контрольной закупки:

"__" ____________ 20__ г. ___ час ___ мин.

4. С приказом о проведении контрольной закупки ознакомлен(а) (отказался) и

копию приказа о проведении контрольной закупки получил(а) (отказался):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель либо

его представитель, с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии),

даты и времени ознакомления, подписи; в случае отказа указываются:

фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица или

должностных лиц Росздравнадзора (территориального органа), проводивших

контрольную закупку, подписи)

5. В ходе контрольной закупи осуществлена закупка товаров:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(сведения о лекарственных препаратах для медицинского применения

(лекарственных средствах) и медицинских изделиях, приобретенных в ходе

контрольной закупки)

6. По результатам контрольной закупки следующие товары направляются на

проведение исследований (испытаний) экспертам и (или) экспертным

организациям <1>:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

6.1. Приобретение (отбор) товаров в целях их последующих исследований

(испытаний) осуществляется в соответствии с: ______________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указываются реквизиты соответствующего документа по стандартизации)

7. По результатам контрольной закупки следующие товары возвращаются

юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю (за исключением случаев

приобретения товаров в целях их последующих исследований (испытаний), а

также случаев изъятия товаров в случаях, предусмотренных законодательством

Российской Федерации): ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(сведения о лекарственных препаратах для медицинского применения

(лекарственных средствах) и медицинских изделиях, приобретенных в ходе

контрольной закупки, возвращаемых юридическому лицу, индивидуальному

предпринимателю, с подписью о получении)

8. Возврат наличных денежных средств должностному лицу Росздравнадзора

(территориального органа), которое проводило контрольную закупку, и (или)

принятие работниками (представителями) юридического лица, или

индивидуальным предпринимателем, или его работниками (представителями)

необходимых действий по возврату денежных средств, перечисленных в ходе

контрольной закупки путем безналичных расчетов, на счет, с которого

производилась оплата товара при контрольной закупке (за исключением

расходов в связи с проведением работ или оказанием услуг в рамках

контрольной закупки):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(сведения о возврате наличных денежных средств или о принятии необходимых

действий по возврату денежных средств либо об отказе в совершении данных

действий с подписью должностного лица Росздравнадзора

(территориального органа)

9. Должностное лицо(а), проводившее контрольную закупку:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица

или должностных лиц Росздравнадзора (территориального органа),

проводивших контрольную закупку)

10. При проведении контрольной закупки присутствовали свидетели (в случае

их наличия):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства и (или)

места регистрации свидетелей, присутствовавших при проведении

контрольной закупки)

11. При проведении контрольной закупки применялись:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(сведения о применении фото- и киносъемки, видеозаписи, иных

установленных способов фиксации (в случае их применения)

12. Сведения о способах приобретения товаров:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(способы, применяемые потребителями при приобретении товаров и совершении

соответствующих сделок с юридическими лицами и индивидуальными

предпринимателями, осуществляющими продажу товаров)

13. Сведения о способах оплаты товаров (за наличный или безналичный расчет,

а также о способе идентификации средства платежа):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(сведения о способах оплаты товаров; при применении безналичной формы

оплаты указываются сведения о способе безналичного расчета и реквизиты

средства платежа)

14. Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований (об их

отсутствии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются сведения о выявленных нарушениях при проведении контрольной

закупки товаров с указанием положений актов, нарушения которых установлены,

либо об отсутствии нарушений)

15. Перечень документов, прилагаемых к Акту о проведении контрольной

закупки:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(документы, подтверждающие факт приобретения товаров, включая кассовые

чеки и приравненные к ним бланки строгой отчетности, и иные документы)

16. Подпись должностного лица (должностных лиц), проводившего контрольную

закупку:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

17. Подписи свидетелей, присутствовавших при проведении контрольной закупки

(в случае их наличия):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

18. Подпись представителя(ей) юридического лица или индивидуального

предпринимателя либо его представителя(ей):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель либо

его представитель (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии),

даты и времени подписания, подписи)

18.1. Сведения об отказе в совершении подписи Акта о проведении контрольной

закупки:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(подпись должностного лица (лиц) Росздравнадзора (территориального

органа), проводившего контрольную закупку)

19. Экземпляр Акта о проведении контрольной закупки получил(а):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель либо

его представитель (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии),

даты и времени ознакомления, подписи)

19.1. Отметка об отказе в получении экземпляра Акта о проведении

контрольной закупки:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица или

должностных лиц Росздравнадзора (территориального органа), проводивших

контрольную закупку, подпись)

20. Отметка о принятии на исследование (испытания) товаров, приобретенных

при проведении контрольной закупки в целях их последующих исследований

(испытаний) <2>:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указываются: время доставки товара, фамилия, имя, отчество (при наличии)

эксперта, принявшего товар, либо представителя экспертной

организации; подпись(си))