Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии (Форма)

______________________________________

(должность, фамилия и инициалы

______________________________________

начальника лицензирующего органа)

от ___________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество

______________________________________

(последнее - при наличии) руководителя

______________________________________

лицензиата или его уполномоченного

представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

Прошу переоформить лицензию: __________________________________________

___________________________________________________________________________

(номер лицензии, дата выдачи)

Кому: _________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя

___________________________________________________________________________

лицензиата или его уполномоченного представителя и его адрес регистрации

___________________________________________________________________________

по месту жительства; полное и сокращенное наименование лицензиата

___________________________________________________________________________

(последнее - при наличии), адрес лицензиата в пределах его места

нахождения, адрес электронной почты (при наличии), телефон и факс

(при наличии))

ОГРН лицензиата: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН лицензиата: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

В связи с _____________________________________________________________

(указываются основания для переоформления лицензии, реквизиты

___________________________________________________________________________

документов, подтверждающих изменение указанных сведений)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об организационно-правовой форме лицензиата, отраженные в

учредительном документе: __________________________________________________

Наименование новых видов заявленных работ (услуг), которые лицензиат

намерен выполнять, адрес(а) их выполнения _________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается наименование выполняемых работ (услуг) в соответствии

___________________________________________________________________________

с подпунктами "д" и (или) "е" пункта 3 Положения о лицензировании

___________________________________________________________________________

разработки, производства, испытания, хранения, реализации и утилизации

___________________________________________________________________________

боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию

___________________________________________________________________________

и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов

___________________________________________________________________________

в соответствии с национальным стандартом, применения пиротехнических

___________________________________________________________________________

изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 14 сентября 2012 г. N 925, и (или) адрес(а) их выполнения)

Патроны к гражданскому и служебному оружию и составные части патронов

будут храниться по адресу(ам): ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,

___________________________________________________________________________

который намерен осуществлять соискатель лицензии)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины: _________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается по собственной инициативе)

Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация,

указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может

повлечь отказ в переоформлении лицензии: __________________________________

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на

следующий адрес электронной почты: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии))

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

___________________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

К заявлению прилагаются: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________________ ___________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.

М.П.

(при наличии)