Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом в части работ (услуг) по хранению патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов, реализации (торговле) патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 02.04.2020 № 95
Форма

(должность, фамилия и инициалы начальника

лицензирующего органа)
от  
(должность, фамилия, имя и отчество (последнее –

при наличии) руководителя лицензиата или его

уполномоченного представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Прошу переоформить лицензию:  

(номер лицензии, дата выдачи)

Кому:  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) руководителя лицензиата или

его уполномоченного представителя и его адрес регистрации по месту жительства; полное

и сокращенное наименование лицензиата (последнее – при наличии), адрес лицензиата в пределах

его места нахождения, адрес электронной почты (при наличии), телефон и факс (при наличии))
ОГРН лицензиата:  

ИНН лицензиата:  

В связи с  
(указываются основания для переоформления лицензии, реквизиты

документов, подтверждающих изменение указанных сведений)

Сведения об организационно-правовой форме лицензиата, отраженные в учредительном документе:  

Наименование новых видов заявленных работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять, адрес(а) их выполнения  

(указываются наименования выполняемых работ (услуг) в соответствии

с подпунктами «д» и (или) «е» пункта 3 Положения о лицензировании разработки, производства,

испытания, хранения, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов

к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий

IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применения пиротехнических изделий

IV и V классов в соответствии с техническим регламентом, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 14 сентября 2012 г. № 925, и (или) адрес(а) их выполнения)
Патроны к гражданскому и служебному оружию и составные части патронов будут храниться по адресу(ам):  

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида

деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:  
(указывается по собственной инициативе)

Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация, указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может повлечь отказ в переоформлении лицензии:  

(дата, подпись, инициалы, фамилия)
Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:  

(указывается адрес электронной почты (при наличии))
Способ получения результата предоставления государственной
услуги:  
(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)
К заявлению прилагаются:  

			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.	
М.П.
(при наличии)