Приказ Министра обороны РФ от 07.10.2019 N 577 "Об утверждении Административного регламента предоставления Министерством обороны Российской Федерации государственной услуги по регистрации подведомственных опасных производственных объектов в...

Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений об опасных производственных объектах, зарегистрированных в ведомственном разделе государственного реестра опасных производственных объектов, в форме выписки (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

(пп. 16, 22, 67)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

N ______

"__" ________ 20__ г.

В

(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений об опасных производственных

объектах, зарегистрированных в ведомственном разделе

государственного реестра опасных производственных

объектов, в форме выписки

Заявитель

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

___________________________________________________________________________

Индивидуальный предприниматель

Фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата рождения ____________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) _________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

___________________________________________________________________________

Основание для получения выписки ___________________________________________

Контактные данные:

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон _______________________________, факс _____________________________

адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ получения документов: ______________________________________________

(лично или заказным почтовым отправлением)

(подпись заявителя)

(фамилия, имя, отчество (при их наличии)

"__" __________ 20__ г.

М.П.

(при наличии)

Приложение N 3. Заявление о переоформлении (выдаче дубликата) свидетельства о регистрации опасного производственного объекта в ведомственном разделе государственного реестра опасных производственных объектов (Форма) Приложение N 5. Опись документов (Рекомендуемый образец)