Приложение N 6. Акт утилизации пломб (рекомендуемый образец)

Приложение N 6

к руководству по безопасности

при использовании атомной энергии

"Рекомендации по применению средств

контроля доступа в системе учета

и контроля радиоактивных веществ

и радиоактивных отходов", утвержденному

приказом Федеральной службы

по экологическому, технологическому

и атомному надзору

от "__" _________ 20__ г. N ___

(рекомендуемый образец)

Акт утилизации пломб

УТВЕРЖДАЮ

(указать должность)

_____________________________

"___" _______________ 20__ г.

АКТ

утилизации пломб N

от "__" __________ 20__ г.

Комиссия в составе:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

проверила фактическое наличие и сверила с учетными документами

отбракованные и снятые с объектов пломбирования пломбы:

Тип: ____________ Количество: _________________________________________ шт.

(число цифрами и прописью)

Номера ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

полученные от _____________________________________________________________

(наименование подразделения)

Пломбы приведены в непригодное для дальнейшего использования состояние

способом

___________________________________________________________________________

(указать способ)

упакованы в _______________________________________________________________

(мешок, ящик, контейнер, коробку и т.д.)

Подписи членов комиссии:

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________