Приложение N 5. Акт входного контроля пломб (рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ

(указать должность)

_____________________________

"___" _______________ 20__ г.

АКТ

входного контроля пломб N

от "____" __________ 20__ г.

Комиссия в составе:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

провела входной контроль пломб, поступивших в .............................

по ________________________________________________________________________

(наименование документа, номер, дата)

Тип: ____________ Количество: _________________________________________ шт.

(число цифрами и прописью)

Номера ____________________________________________________________________

В результате контроля выявлено, что:

1. Изделия в

количестве _________________________________________________________ шт.

(число цифрами и прописью)

Номера ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

признаны негодными к применению по причинам: ______________________________

и подлежат возврату в соответствии с договором поставки.

2. Изделия в

количестве _________________________________________________________ шт.

(число цифрами и прописью)

Номера ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

признаны годными для применения и подлежат учету.

Подписи членов комиссии:

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________