Приказ ФНС России от 01.08.2019 N СА-7-15/388@ "Об утверждении Административного регламента по предоставлению Федеральной налоговой службой государственной услуги по выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным...

Приложение N 1. Заявление о выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином (Форма, КНД 1111060)

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению Федеральной

налоговой службой государственной

услуги по выдаче свидетельства

о регистрации лица, совершающего

операции с прямогонным бензином,

утвержденному приказом ФНС России

от 01.08.2019 N СА-7-15/388@

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

КНД 1111060

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ <1> └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего

операции с прямогонным бензином

┌─┬─┬─┬─┐

Представляется в налоговый орган (код) │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

В соответствии с пунктом 4 статьи 179.3 Налогового кодекса Российской Федерации

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(полное и сокращенное <2> наименование организации

(Ф.И.О. <3> индивидуального предпринимателя))

просит выдать свидетельство о регистрации лица, совершающего операции

с прямогонным бензином.

Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя):

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес (место фактической деятельности) осуществления организацией

(индивидуальным предпринимателем) деятельности <4>:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Заявляемый вид деятельности (отметить "V" только один вид деятельности):

┌─┐ производство прямогонного бензина, в том числе из давальческого сырья

│ │ (материалов).

└─┘

┌─┐ производство продукции нефтехимии, при котором в качестве сырья

│ │ используется прямогонный бензин, в том числе из давальческого сырья

└─┘ (материалов).

┌─┬─┬─┐

Заявление составлено на │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих

└─┴─┴─┘ документов <5> или их копий

┌─┬─┬─┐

на │ │ │ │ листах

└─┴─┴─┘

─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником налогового

указанных в настоящем заявлении, │ органа

подтверждаю: │ Сведения о представлении заявления

┌─┐ │

│ │ 1 - руководитель организации │ Данное заявление ┌─┬─┐

└─┘ (индивидуальный предприниматель) │ представлено (код) │ │ │

2 - представитель <5> организации │ └─┴─┘

(индивидуального предпринимателя)│ ┌─┬─┬─┐

│ Заявление на │ │ │ │ страницах

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ └─┴─┴─┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│с приложением подтверж- ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│дающих документов или │ │ │ │ листах

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││их копий на └─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│заявления └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(Ф.И.О. <3>) │

│Зарегистри- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Номер контактного телефона │ровано за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

Подпись __________ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│

(дата) │

Наименование документа, │

подтверждающего полномочия представителя│

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│____________________ _________________

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ (личная подпись) (Ф.И.О. <3>)

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

--------------------------------

<1> КПП указывается организацией-заявителем.

<2> Сокращенное наименование организации указывается при наличии.

<3> Отчество указывается при наличии.

<4> Указывается адрес одного обособленного подразделения организации, по месту нахождения которого осуществляется заявленный вид деятельности, или один адрес места нахождения производства индивидуального предпринимателя по месту осуществления заявленного вида деятельности.

<5> К заявлению прилагаются: копия документа, подтверждающего полномочия представителя; опись документов с указанием наименования каждого документа и общего количества листов.

Способы информирования заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы Приложение N 1. Сведения о наличии производственных мощностей, необходимых для получения свидетельства на производство прямогонного бензина