Приложение N 12. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности (Форма)

Федеральная служба по надзору

в сфере образования и науки

Заявление

о предоставлении сведений о лицензии

на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии (временной лицензии) на

осуществление образовательной деятельности, выданной Федеральной службой по

надзору в сфере образования и науки _______________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование лицензиата)

от "__" __________ 20__ г. N ____ серия ________, номер бланка ___________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности)

и приложении (приложениях) N ______________ к ней.

Номер телефона (факса) руководителя юридического лица/физического лица

___________________________________________________________________________

Адрес электронной почты руководителя юридического лица/физического лица

(при наличии) _____________________________________________________________

Прошу направить сведения из реестра лицензий на осуществление

образовательной деятельности в форме электронного документа: да/нет _______

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

________________________ ________________________ _______________________

(должность руководителя (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

юридического лица юридического лица (при наличии)

или иного лица, имеющего или иного лица, имеющего руководителя

право действовать право действовать юридического лица или

от имени юридического от имени юридического иного лица, имеющего

лица) лица/физического лица) право действовать

от имени юридического

лица/физического лица)

М.П.