Приложение № 12
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки по предоставлению государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки
от 29.07.2019 № 1109
Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
Заявление
о предоставлении сведений о лицензии
на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить сведения о лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, выданной Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки  

	,
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
от	«		»		20		г. №		серия		, номер бланка		,	
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)
и приложении (приложениях) №		к ней.	
Номер телефона (факса) руководителя юридического лица/физического лица

Адрес электронной почты руководителя юридического лица/физического лица (при наличии)

Прошу направить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в форме электронного документа: да/нет  

Дата заполнения	«		»		20		г.	

(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)	
М.П.