Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Рособрнадзора от 29.07.2019 N 1109 (ред. от 20.05.2020) "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки по предоставлению государственной услуги по лицензированию образовательной...

Приложение N 1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (Форма)

Приложение N 1.1

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору в сфере

образования и науки по предоставлению

государственной услуги по лицензированию

образовательной деятельности,

утвержденному приказом Федеральной службы

по надзору в сфере образования и науки

от 29.07.2019 N 1109

Список изменяющих документов

(введено Приказом Рособрнадзора от 20.05.2020 N 604)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Федеральная служба по надзору

в сфере образования и науки

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление

образовательной деятельности <2>

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

___________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

иностранного юридического лица)

Место нахождения соискателя лицензии ______________________________________

(указывается наименование страны

регистрации (инкорпорации), адрес

в стране регистрации (инкорпорации)

Сведения о регистрации в стране регистрации (инкорпорации)

___________________________________________________________________________

(указывается наименование регистрирующего органа; регистрационный номер;

дата внесения в Государственный реестр аккредитованных филиалов,

представительств иностранных юридических лиц записи, содержащей

указанные сведения)

Сведения о коде налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации)

___________________________________________________________________________

(указывается код налогоплательщика или его аналог; дата внесения в

Государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств

иностранных юридических лиц записи, содержащей указанные сведения)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала соискателя лицензии <3>

___________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и

адрес места нахождения филиала иностранного юридического лица на территории

Российской Федерации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

___________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов)

места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным

профессиональным программам, основным программам

профессионального обучения)

Номер записи об аккредитации (НЗА) ________________________________________

Дата аккредитации (внесения сведений об аккредитации в Государственный

реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических

лиц)

___________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе по месту нахождения филиала ________________________________________

(указывается код причины и дата

постановки на учет соискателя лицензии

в налоговом органе, наименование

налогового органа, дата внесения в

Государственный реестр аккредитованных

филиалов, представительств иностранных

юридических лиц записи, содержащей

указанные сведения)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по

видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,

направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам

дополнительного образования:

Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (Форма) Общее образование