Приложение № 1.1
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки по предоставлению государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки
от 29.07.2019 № 1109
(в ред. Приказа Рособрнадзора от 20.05.2020 № 604)
Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности 2
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование иностранного юридического лица)
Место нахождения соискателя лицензии  
(указывается наименование страны регистрации (инкорпорации), адрес в стране регистрации (инкорпорации)
Сведения о регистрации в стране регистрации (инкорпорации)

(указывается наименование регистрирующего органа; регистрационный номер; дата внесения в Государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц записи, содержащей указанные сведения)
Сведения о коде налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации)

(указывается код налогоплательщика или его аналог; дата внесения в Государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц записи, содержащей указанные сведения)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии 3

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)
Номер записи об аккредитации (НЗА)  

Дата аккредитации (внесения сведений об аккредитации в Государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала  
(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, наименование налогового органа, дата внесения в Государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц записи, содержащей указанные сведения)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование	
№
п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование	
№
п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение	

Дополнительное образование	
№
п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии  

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности 
в электронной форме: да/нет  

Дата заполнения	«		»		20		г.	

(должность руководителя филиала 
в Российской Федерации или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя филиала 
в Российской Федерации или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя филиала в Российской Федерации или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)	
М.П.
(при наличии)