Приложение N 6. Журнал учета лиц, прикрепленных на медицинское обеспечение (рекомендуемый образец)

Приложение N 6

к Инструкции об особенностях

организации оказания медицинской

помощи, в том числе

при санаторно-курортном лечении,

сотрудникам органов внутренних дел

Российской Федерации, гражданам

Российской Федерации, уволенным

со службы в органах внутренних дел

Российской Федерации, гражданам

Российской Федерации, уволенным

со службы в органах по контролю

за оборотом наркотических средств

и психотропных веществ, членам их семей

и лицам, находящимся на их иждивении,

в медицинских организациях системы

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

ЖУРНАЛ УЧЕТА ЛИЦ, ПРИКРЕПЛЕННЫХ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

N п/п

Дата прикрепления

Фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)

Дата рождения

Место службы

Место жительства <1>

Основания для прикрепления

Номер оформленной амбулаторной карты

Номер пропуска, выданного поликлиникой

Подпись лица, прикрепленного на медицинское обеспечение (получившего пропуск)

Дата открепления от поликлиники

Основания открепления от поликлиники

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

--------------------------------

<1> Статья 2 Закона Российской Федерации от 25 июня 1993 г. N 5242-1 "О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 32, ст. 1227; Собрание законодательства Российской Федерации 2013, N 51, ст. 6696; 2015, N 48, ст. 6724; 2016, N 23, ст. 3276).