Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию (Форма)

Руководителю _____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Заявитель ________________________________________

(наименование организации, ИНН,

________________________________________

юридический и почтовый адреса,

адрес электронной почты, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию ________________

(наименование

__________________________________________________________________________,

объекта капитального строительства в соответствии с разрешением

на строительство)

расположенного по адресу: _________________________________________________

(адрес объекта капитального строительства

___________________________________________________________________________

в соответствии государственным адресным реестром с указанием реквизитов

документов о присвоении (об изменении) адреса)

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером: __________

В отношении объекта капитального строительства выдано разрешение на

строительство, дата выдачи "__" _________ 20__ г., N _____________________,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего разрешение на строительство (реконструкцию)

Приложения: 1. __________________________________________________________

(документы, необходимые для получения разрешения на ввод

2. __________________________________________________________

объекта в эксплуатацию)

Прошу подготовить разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

на бумажном носителе/в форме электронного документа.

---------------------------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

Получение результата предоставления государственной услуги

лично/почтовым отправлением.

(ненужное зачеркнуть)

Заявитель _____________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

"__" _________ 20__ г.