Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство (о продлении срока действия разрешения на строительство) (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту (п. 14)

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 14.09.2020 N 438)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Руководителю ____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Заявитель _______________________________________

(наименование организации, ИНН,

_______________________________________

юридический и почтовый адреса,

адрес электронной почты, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в разрешение на строительство

(о продлении срока действия разрешения на строительство) <*>

Прошу внести изменения в разрешение на строительство/продлить срок

--------- (ненужное зачеркнуть)

действия разрешения на строительство (реконструкцию) ______________________

(дата выдачи,

___________________________________________________________________________

номер разрешения на строительство, наименование объекта капитального

строительства)

на земельном участке по адресу: ___________________________________________

(адрес объекта капитального строительства

___________________________________________________________________________

с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального района, округа,

поселения или строительный адрес)

в связи с _________________________________________________________________

(указать причину)

сроком до "__" _____________ 20__ г. (заполняется в случае продления срока

действия разрешения на строительство).

Приложения: 1. __________________________________________________________

(документы, необходимые для внесения изменений

в разрешение на строительство)

2. __________________________________________________________

Прошу подготовить разрешение на строительство

на бумажном носителе/в форме электронного документа.

---------------------------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

Получение результата предоставления государственной услуги

лично/почтовым отправлением.

(ненужное зачеркнуть)

Заявитель _____________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

"__" _________ 20__ г.

--------------------------------

<*> Указывается при подаче заявления для продления срока действия разрешения на строительство.

Приложение N 2. Уведомление (Форма) Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию (Форма)