Таблица 2 - Неинвазивные опиоидные анальгетики для терапии сильной боли при оказании паллиативной медицинской помощи (3-я ступень лестницы обезболивания ВОЗ)

--------------------------------

<*> Препарат зарегистрирован в РФ, но временно не поставляется.

- Рекомендуется на 3-й ступени фармакотерапии боли использовать сильные опиоиды, при необходимости дополнительно назначать неопиоидные и адъювантные анальгетики (Таблица 2) [14, 22].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: К сильным опиоидам, зарегистрированным в РФ для терапии хронического болевого синдрома, относятся морфин, оксикодон + налоксон, фентанил и бепренорфин и тапентадол (см. Приложение Г5. Перечень зарегистрированных опиоидных анальгетиков в инъекционных лекарственных формах и Приложение Г6. Перечень зарегистрированных опиоидных анальгетиков в неинвазивных лекарственных формах). Пролонгированными формами сильных опиоидов являются: морфин в капсулах и в таблетках, комбинированный препарат оксикодон + налоксон в таблетках, тапентадол в таблетках, ТТС фентанила, ТТС бупренорфина (Таблица 2). Зарегистрированный в РФ таблетированный препарат бупренорфин + налоксон для сублингвального использования в настоящий момент разрешен к применению для лечения острого болевого синдрома. У пациентов, без нарушения функции глотания и явлений умеренной и выраженной почечной и печеночной недостаточности, с учетом его пожелания, терапию сильной боли начинают с таблетированных форм лекарственных перапартов (морфин и оксикодон + налоксон, тапентадол) [15, 50]. В случае если по объективным причинам прием таблетированных форм невозможен, включая случаи отказа пациента от приема лекарств "через рот", наличия тошноты или рвоты, непереносимости препаратов морфина или оксикодон + налоксон, терапию начинают с ТТС фентанила или бупренорфина. Имеющиеся данные свидетельствуют об отсутствии значимых различий между применяемыми для терапии боли сильными опиоидными анальгетиками: морфином и оксикодоном + налоксон, назначаемыми перорально и позволяют дать лишь частично обоснованные рекомендации по использованию любого из этих двух препаратов в качестве препарата выбора.

- Рекомендуется использовать ТТС, как альтернативу пероральным препаратам, при нарушении функции глотания, тошноте и рвоте, почеченой и печеночной недостаточности, отказе пациента от таблетированных форм, в случае наличия у пациента сильной боли постоянного характера, когда произведен подбор адекватной обезболивающей суточной дозы опиоидными препаратами короткого действия [14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: ТТС являются средством выбора у пациентов, которым по различным причинам невозможно назначить препараты "через рот" или трансмукозально (защечно или под язык), например, при мукозитах, язвенном или опухолевом поражении слизистой полости рта, дисфагии, а также, если боль носит постоянный характер, и эффективная обезболивающая доза. Согласно анализу, проведенных рандомизированных исследований не было выявлено никаких достоверных различий в эффективности между препаратами для трансдермального применения и другими опиоидами, но было отмечено превосходство ТТС в отношении риска развития запора и предпочтений пациентов. Это свидетельствует о том, что в ряде случаев опиоиды в форме ТТС являются удобными и эффективными обезболивающими средствами у пациентов, ранее не получавших опиоиды 3-й ступени [15]. Исключениями являются пациенты с выраженной кахексией, повышенным потоотделением и нарушениями целостности кожных покровов.

- Рекомендуется с осторожностью применять опиоидные анальгетики у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью [29, 34, 35].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: морфин метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов, которые выводятся преимущественно почками - 85%, с желчью - 10%. Из-за особенностей элиминации следует снижать его дозу у пациентов с нарушением кишечного пассажа (при запорах), умеренной почечной и печеночной недостаточностью. Фентанил, в отличие от морфина, имеет неактивные метаболиты, в связи с чем является преимущественным препаратом выбора для пациента с средней и тяжелой степенью тяжести почеченой и печеночной недостаточности. 1

- Рекомендуется назначать морфин парентерально пациентам, которым невозможно по различным причинам обеспечить адекватное обезболивание неинвазивными опиоидными анальгетиками [14, 14, 22, 31].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: имеющиеся данные позволяют дать четко обоснованные рекомендации о том, что подкожный путь введения является простым и эффективным в качестве альтернативного метода у пациентов, неспособных принимать опиоиды пероральным или трансдермальным способами. Внутривенные инфузии применяются в том случае, когда подкожное введение препарата противопоказано (при выраженных периферических отеках, нарушении свертывания крови, нарушении периферического кровообращения и необходимости введения больших объемов и высоких доз препарата) и при необходимости быстрого достижения обезболивания. В отдельных случаях применяется методика контролируемой анальгезии для подкожных и внутривенных инфузий опиоидных анальгетиков. При переходе с перорального применения морфина на его подкожное и внутривенное введение, следует учитывать, что относительная анальгезирующая активность одинакова для обоих способов введения и находится в пределах от 3:1 до 2:1. (неинвазивный:инвазивный).

- Рекомендуется при переходе с одного опиоидного анальгетика на другой, осуществляемом из-за недостаточного обезболивания и/или избыточных побочных эффектов или по обеим этим причинам, использовать начальную дозировку нового препарата ниже, чем дозировку, рассчитанную по таблицам соответствия доз опиоидов по анальгезирующему эффекту (см. Приложение Г7. Таблица пересчета эквипотенциальных доз опиоидных анальгетиков) [21, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при смене опиоидных анальгетиков следует обеспечить безопасность приема препарата в отношении передозировки. Риски, связанные со сменой препаратов, являются управляемыми, если использовать таблицу эквивалентных доз (см. Приложение Г7. Таблица пересчета эквипотенциальных доз опиоидных анальгетиков) и учитывать биодоступность лекарственных форм, особенности взаимодействия с другими лекарственными препаратами, анамнеза применения опиоидных анальгетиков, наличия печеночной и почечной недостаточности, возраста пациента и других факторов. Следует с осторожностью применять препараты, являющиеся частичными или полными антагонистами опиоидных рецепторов, например, бупренорфин, на фоне приема иных опиоидных анальгетиков в связи с возможным острым развитием синдрома отмены.

- Не рекомендуется чередование опиоидных анальгетиков без необходимости [14, 35].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: менять опиоидный анальгетик и/или путь его введения следует только при недостаточном обезболивающем эффекте на фоне высоких доз препарата и/или развитии непереносимых побочных эффектов.