3.1.1.4 Титрование дозы и терапия "прорывов боли"

Пример расчета дозировки препарата для титрования дозировки и лечения прорыва боли. Если пациент получает морфин продленного действия "через рот" в дозе 60 мг дважды в сутки, то суточная доза составит 120 мг.

Для терапии "прорыва боли" рекомендуется использовать морфин пероральный в разовой дозе в 1/6 от суточной дозы или морфин парентеральный (1% раствор) в разовой дозе 1/12 - 1/18 от общей суточной дозы морфина, применяемого для базовой терапии. 120 : 6 = 20 мг (морфина перорального быстрого действия).

Поскольку в России нет пероральной формы морфина быстрого действия, следует вычислить разовую дозу парэнтерального морфина 1%. Для этого надо уменьшить полученную дозу перорального морфина в 2 - 3 раза.

В представленном случае, для терапии "прорывов боли" доза морфина 1% парентерально составит 6 - 10 мг.

Пример расчета: 120 : 6 = 20 мг; 20 : 2 (3) = 10 (6) мг

Если за сутки больному приходится использовать морфин для терапии "прорыва боли" более чем 4 раза, то следует повышать дозу морфина продленного действия (базовую терапию).

Имеются лишь единичные сведения отечественных авторов об использовании пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина для терапии "прорывной боли", однако низкий обезболивающий потенциал препарата (1/3 от потенциала морфина) ограничивает его применение на 3-й ступени при терапии сильной боли [25].

- Рекомендуется при подборе необходимой дозы базового обезболивания с применением препаратов в пролонгированных формах проводить ее титрование препаратами короткого действия [14, 28, 36].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: существующие в настоящее время исследования позволяют дать рекомендацию слабой силы в пользу того, что пероральные препараты морфина, оксикодона + налоксон с немедленным или замедленным высвобождением могут использоваться с постепенным увеличением дозы. В этом случае разовая доза морфина составляет по данным разных авторов 5 - 10 - 15% (или 1/6) от суточной дозы препарата [28]. Режимы титрования дозы должны включать дополнительные опиоиды короткого действия, которые пациент получает по требованию в случае необходимости. Учитывая отсутствие в РФ морфина, оксикодона и фентанила в пероральных формах короткого действия, для титрования дозы возможно использовать только раствор морфина для подкожного или внутривенного введения, в эквивалентной дозе 1/3 от пероральной.

- Не рекомендуется использовать тримеперидин (таблетки, раствор) для длительной терапии боли [37].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: тримеперидин подвергается биотрансформации с образованием нейротоксичного H-деметилированного метаболита - нормеперидина, который стимулирует ЦНС (возможны тремор, подергивания мышц, гиперрефлексия, судороги). Метаболит имеет длительный период полураспада (15 - 20 ч), поэтому может наблюдаться кумулятивный эффект, что особенно часто возникает у онкологических больных, о чем предупреждает ВОЗ, ЕАПП, IASP, рекомендуя сократить время терапии меперидином (аналог тримеперидина) до 3 - 5 дней. Ввиду кратковременности эффекта введенной внутримышечно дозы тримеперидина (в среднем 4 ч) основным показанием к его применению является, острая боль (сильной и средней интенсивности): послеоперационная боль, травмы, ожоги, болевые синдромы в клинике внутренних болезней (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда и др.). При энтеральном применении эффективность тримеперидина снижается в 2 - 3 раза, поэтому таблетки тримеперидина не нашли широкого применения и в лечении острой боли.

- Рекомендуется для экстренной терапии резкого, спонтанно или эпизодически возникающего приступа боли на фоне приема препаратов в пролонгированных формах (прорыв боли) назначить препараты быстрого действия ("препарат спасения") [13, 14, 20, 26, 38].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: данные исследований позволяют дать рекомендацию высокой силы в пользу того, что при приступах боли, вызванных неконтролируемой фоновой болью, необходимо назначать дополнительные опиоиды с немедленным (быстрым) высвобождением. Более поздние исследования показали, что дотационная доза индивидуальна и должна быть определена путем титрования [39]. Среднее время для купирования прорыва боли должно составлять 15 мин после введения морфина быстрого действия [40]. Своевременное лечение прорывов боли короткодействующими препаратами способствует лучшему контролю боли, снижает неоправданную эскалацию доз пролонгированных опиоидных препаратов [13, 14, 20, 26, 38].

- Рекомендуется использовать для контроля предсказуемых эпизодов прорывной боли, за 20 - 30 мин до провоцирующего воздействия, опиоиды с немедленным высвобождением и коротким действием [21, 40].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Прорывы слабой боли (1-я ступень) на фоне терапии неопиоидными анальгетиками следует контролировать адъювантными и симптоматическими средствами (см. Приложение Г4. Адъювантные анальгетики и средства для симптоматической терапии).

Прорывы боли на 2-й ступени на фоне базового обезболивания пролонгированными опиоидами (трамадол, морфин, оксикодон + налоксон, ТТС фентанила, тапентадол) можно контролировать дополнительным назначением трамадола в суммарной дозе до 400 мг/сут., пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина защечно или под язык, введением препаратов 1-й ступени, а также адъювантными и симптоматическими средствами [42, 50].

Прорывы боли на 3-й ступени обезболивания на фоне терапии пролонгированными сильными опиоидами (ТТС фентанила, морфина или оксикодон + налоксон, тапентадол продленного действия в таблетках или капсулах) следует лечить:

1. приемом пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина от 10 до 20 - 40 мг защечно или под язык;

2. назначением морфина (или Кодеин + Морфин + Носкапин + Папаверин + Тебаин) по 5 - 10 мг в/в, в/м, п/к (расчет спасительной дозы опиоида ведется на основе общей суточной дозы базового препарата).

3. в стационарных условиях назначением фентанила 0,05 - 0,1 мг в/м или в/в (расчет дозы "препарата спасения" опиоида ведется на основе общей суточной дозы базового препарата).