Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 14.06.2001 № 215
Код формы по ОКУД		
Код учрежд. по ОКПО		
Министерство здравоохранения
Российской Федерации	Медицинская документация
Форма № 072/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 14.06.2001 № 215	
			
(наименование учреждения)			
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА №  

“		”		20		г.	
Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.
Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:
область  

район   

город  

улица  

Фамилия, имя, отчество лечащего врача  

1. Фамилия, И.О. пациента  

пол женский, мужской (подчеркнуть)
год рождения  

адрес пациента  

2. Место работы, учебы  

3. Занимаемая должность  

4. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное,  

5. Краткие данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)

6. Диагноз: а) основной   

б) сопутствующие заболевания  

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Курортное лечение  
(указать курорт)
в санатории, амбулаторно-курортное (подчеркнуть)

(указать название санатория (курорта), сроки лечения, номер путевки (курсовки))
М.П.
Лечащий врач				
	(подпись)			
Заведующий отделением				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати.
Отрывной талон
Подлежит возврату в лечебно-профилактическое учреждение,
выдавшее санаторно-курортную карту
Фамилия, имя, отчество  

находился в санатории  

с		по		
Диагноз при поступлении:
а) основной  

б) сопутствующий  

Диагноз санатория:
а) основной  

б) сопутствующий  

Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур, их переносимость)

Эпикриз (включая данные обследования)  

л
и
н
и
я

о
т
р
ы
в
а

Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение  

(нужное подчеркнуть)
Рекомендации по дальнейшему лечению  

М.П.
Главный врач санатория				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Лечащий врач				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
____________________
* Хранится в санаторно-курортном учреждении в течение 3 лет.