3. Лечение

- Рекомендуется лучевая терапия как основной метод радикального лечения больных раком влагалища. Хирургическое лечение возможно при небольшом размере первичной опухоли [9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется при плоскоклеточном рака влагалища TisN0M0 стадии: лечение VAIN I - мониторинг; лечение VAIN II и III зависит от распространенности процесса.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: лазерная хирургия; или широкая локальная эксцизия с/без пересадкой кожного лоскута; или частичная/полная вагинэктомия с/без пересадки кожного лоскута; или химиотерапия; или внутриполостная ЛТ.

- Рекомендуется при плоскоклеточном раке влагалища T1N0M0 (I) стадии проведение сочетанной ЛТ; проведение внутриполостной ЛТ (брахитерапия) в самостоятельном варианте - преимущественно при локальных опухолях [11].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий:

- вид брахитерапии выбирается с учетом распространения опухолевого процесса и локализации;

- внутриполостная лучевая терапия проводится в случаях поверхностного роста опухоли влагалища (< 0,5 см), все остальные варианты распространения опухолевого процесса предполагают проведение внутритканевого облучения;

- возможно рассматривать варианты хирургического лечения: широкая локальная эксцизия или вагинэктомия с реконструкции влагалища, по показаниям - неоадъювантная лучевая терапия; вагинэктомия и лимфодиссекция, с/без реконструкции влагалища, по показаниям - неоадъювантная лучевая терапия [12];

- рекомендуется рассматривать адьювантную ЛТ при положительных краях резекции [12].

- Рекомендуется при плоскоклеточном раке влагалища T2N0M0 (II) стадии проведение сочетанной ЛТ [13, 14, 15, 16, 17]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: вид брахитерапии выбирается с учетом распространения опухолевого процесса и локализации; возможны варианты комбинированного лечения: вагинэктомию и экзентерацию органов малого таза с внутриполостной и/или дистанционной ЛТ [18, 19, 20]; химиотерапия применяется в ряде клинических центров в попытке улучшения локального контроля.

- Рекомендуется при плоскоклеточном раке влагалища III стадии (T3N0M0; T1N1M0; T2N1M0; T3N1M0) дистанционная лучевая терапия в комбинации с/без внутриполостной лучевой терапии [21, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: возможны варианты хирургического лечения в комбинации с дистанционной лучевой терапией, показаниям дополняется внутриполостной лучевой терапией.

- Рекомендуется при плоскоклеточном раке влагалища IVA стадии (T4, любая N, M0) сочетанная ЛТ [24, 25, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: возможны варианты хирургического лечения в комбинации с дистанционной лучевой терапией и/или внутриполостной лучевой терапией; ряд авторов, ссылаясь на общность этиопатогенеза рака влагалища и шейки матки, рекомендует в случаях распространенного плоскоклеточного рака влагалища дополнять лучевое лечение последующими курсами полихимиотерапии на основе препаратов платины.

- Рекомендуется при плоскоклеточном раке влагалища IVB стадии (любая T, любая NM1) (отдаленные метастазы) лучевая терапия как паллиативное лечение для облегчения симптомов и улучшения качества жизни больной; или варианты химиотерапевтического лечения, применяемого при плоскоклеточном раке других локализаций [28, 29, 30].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: паллиативное дистанционное облучение/брахитерапия - при местнораспространенном опухолевом процессе без/с распадом.

- Рекомендуются при лечении рецидивов плоскоклеточного рака влагалища индивидуальные схемы ЛТ и ХТ; при локальной операбельной остаточной опухоли - эвисцерация органов малого таза [31].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий:

Методика проведения дистанционной лучевой терапии зависит от первичной локализации опухоли и степени распространения опухолевой инфильтрации. В случае локализации опухоли в верхней 2/3 влагалища, проводится дистанционное облучение малого таза. При локализации опухоли в нижней трети влагалища - проводится облучение малого таза и паховых областей.

Накопленный клинический опыт применения технологии IMRT (лучевая терапия с модулированной интенсивностью) достаточно часто используется в лечении рака влагалища [34, 35]. Какие-либо публикации по клиническим или дозиметрическим результатам не представлены.

Топометрическая подготовка к проведению лучевой терапии проводится в положении лежа на спине с иммобилизацией верхней и нижней части тела (подголовник и подставка под колени). Возможно использовать рентген контрастные маркеры фиксируемые при клиническом осмотре больной на коже живота с целью верификации нижней границы опухоли (GTV граница) и интроитус. В некоторых клинических центрах КТ-топометрию проводят при полном мочевом пузыре (пациентку просят опорожнить мочевой пузырь и далее за 20 мин до исследования необходимо выпить 200 мл воды, и в последующим перед каждой процедурой облучения). Это предполагает идентичное расположение тела и шейки матки в процессе облучения. Рекомендуется проводить КТ-топометрию с внутривенным контрастированием для лучшей визуализации тазовых сосудов. ПЭТ-КТ является вспомогательным для определения первичного опухолевого объема GTV.

Нет определенного консенсуса по рекомендациям оконтуривания при планировании объема облучения для дистанционной лучевой терапии рака влагалища. Обычно применяются правила оконтуривания по аналогии рекомендаций по лучевой терапии рака шейки и тела матки. GTV - это первичная опухоль, определяемая при клиническом осмотре, данным КТ/МРТ, ПЭТ. CTV-T включает всю влагалищную трубку, шейку и парацервикальную область, паравагинальные ткани. При локализации опухоли в нижней трети влагалища, включается интроитус. CTV-N включает различные тазовые лимфатические узлы ниже уровня общих подвздошных лимфатических узлов с учетом локализации первичной опухоли:

при локализации в верхней 2/3 влагалища - запирательные, наружные и внутренние подвздошные, пресакральные и параректальные лимфатические узлы;

при локализации в нижней трети влагалища - паховобедренные и дистальные наружные подвздошные лимфатические узлы;

при опухолях, локализующихся на задней стенке влагалища - пресакральные и параректальные тазовые лимфатические узлы.

PTV1 = CTV-T + 15 мм

PTV2 = CTV-N + 7 мм

PTV = PTV1 + PTV2

Оконтуривание органов риска: мочевой пузырь, прямая кишка, петли тонкого кишечника, анус, костный мозг (крестцовая кость, копчик, тело L5, вертлужная впадина, проксимальная часть бедренной кости), головка бедренной кости.

Брахитерапия: применяются вагинальные аппликаторы при вагинальной интраэпителиальной неоплазии или поверхностных образованиях глубиной инвазии до 5 мм. При инвазии более 5 мм - проводится внутритканевая лучевая терапия (как правило после дистанционной лучевой терапии). При локализации опухоли в верхней 2/3 влагалища проводится внутриполостная лучевая терапия по аналогии лечения рака шейки матки. При локализации опухоли в средней и нижней трети влагалища, ограниченная задней его стенкой возможно применение цилиндрического аппликатора как вагинально, так и ректально.

Дозы-фракционирование: дистанционное облучение первичной опухоли и зоны региональных лимфатических узлов РД 2 Гр 5 дней в неделю СД 46 - 50 Гр. При отсутствии условий для проведения брахитерапии - локальный буст

Брахитерапия: самостоятельная на глубину 5 мм от слизистой РД 5,5 Гр СД 33 Гр в течение 10 - 19 дней; внутриполостная лучевая терапия РД 7 Гр 3 - 4 фракции 1 раз в 56 дней; внутритканевая лучевая терапия 20 - 30 Гр.