7.2 Особенности проведения программ ВРТ у пациенток с низким овариальным резервом

Овариальный резерв: термин, обычно используемый для указания числа и/или качества ооцитов, отражающий способность к репродукции.

- Овариальный резерв рекомендуется оценивать с помощью следующих параметров: возраст женщины; количество антральных фолликулов при ультразвуковом исследовании; уровень антимюллерова гормона; уровень фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола; ответ на стимуляцию гонадотропинами, и оценка ооцитов и/или эмбрионов во время программы ВРТ, основанная на числе, морфологии или генетической оценке ооцитов и/или эмбрионов. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Состояние овариального резерва определяет ответ яичников на стимуляцию в программах ВРТ. При снижении овариального резерва возможен "бедный" ответ на стимуляцию яичников. "Бедный" ответ яичников на стимуляцию - это состояние, при котором получено менее четырех фолликулов или ооцитов после овариальной стимуляции, нацеленной на получение большего числа ооцитов.

Согласно критериям ESHRE (Болонские критерии 2011 г.) группу риска "бедного" овариального ответа на стимуляцию в программах ВРТ ("бедные ответчики") составляют женщины, у которых имеются как минимум 2 из следующих 3 характеристик:

- возраст 40 лет и старше,

- "бедный" ответ яичников на стимуляцию в анамнезе (<= 3 ооцитов при обычном протоколе стимуляции яичников),

- сниженный овариальный резерв (5 - 7 антральных фолликулов, АМГ 0,5 - 1,1 нг/мл).

При лечении женщин группы риска по "бедному" ответу на стимуляцию яичников с применением ВРТ:

- Рекомендуется использовать индивидуальный подход в выборе протокола овариальной стимуляции. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии:

- Не выявлено различий по количеству полученных ооцитов и по частоте наступления клинической беременности при сравнении протоколов с аГнРГ и антГнРГ у пациенток с "бедным" ответом (267).

- У пациенток данной группы увеличение стандартной дозы ФСГ не повышает частоту наступления клинической беременности и частоту родов живым плодом (268, 269).

- Данные о результатах добавления ЛГ при проведении стимуляции яичников противоречивы. Одни исследователи пришли к выводу, что добавление ЛГ не приводит к увеличению количества полученных ооцитов и не повышает частоту клинической беременности у данной группы женщин (267, 270). В то же время другие исследователи (не используя при отборе пациенток Болонские критерии) показали, что добавление ЛГ значительно увеличивает частоту наступления клинической беременности в группе пациенток с "бедным" ответом (271).

- Не выявлено различий по частоте наступления клинической беременности при сравнении "мягких" протоколов с "традиционными" протоколами ВРТ в группе пациенток с "бедным" ответом (272). При этом "мягкие" протоколы более экономически выгодные (273).

- У пациенток с низким овариальным резервом и "бедным" ответом на стимуляцию частота наступления беременности в естественном цикле сравнима с таковой в стимулированных циклах (274). При этом частота родов живым плодом не превышает 8%, тогда как в контрольной группе данный показатель составляет 25% (275).

- Согласно данным мета-анализа (267), назначение препаратов тестостерона за несколько дней до овариальной стимуляции увеличивало частоту клинической беременности и родов живым плодом у пациенток с "бедным" ответом на стимуляцию яичников. Однако количество исследований недостаточно, выборка невелика. Необходимы дальнейшие исследования с целью уточнения влияния данной группы препаратов на исходы программ ВРТ.

- По данным мета-анализа (276), применение эстрогенов в лютеиновую фазу предыдущего менструального цикла увеличивает частоту наступления беременности в группе пациенток с "бедным" ответом на стимуляцию яичников. Однако данное исследование подверглось критике, в виду методологических ошибок. Необходимы дальнейшие исследования с целью уточнения влияния данной группы препаратов на исходы программ ВРТ.

- Считается перспективным применение Двойной стимуляции (DuoStim) у данной группы пациенток (277). Но на данный момент недостаточно данных для внедрения двойной стимуляции в рутинную практику.

- Группа "Посейдон" разделила пациентов с ожидаемым "бедным" ответом на 4 группы в зависимости от возраста и состояния овариального резерва. Для каждой из групп определен вариант схемы овариальной стимуляции (278, 279). В настоящее время идет накопление данных для оценки целесообразности и эффективности данного подхода.

- Рекомендуется предлагать программу "Накопление витрифицированных ооцитов" (280). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Чем больше количество полученных ооцитов, тем выше вероятность получения эуплоидного эмбриона. В возрасте до 35 лет для получения 1 эуплоидного эмбриона необходимо получить 6 ооцитов, в возрасте 39 - 40 лет - 11 ооцитов, с 42 лет - более 18 ооцитов (281).