7.1 Особенности проведения программ ВРТ у пациенток с эндометриозом

Определение. Эндометриоз - это заболевание, характеризующееся пролиферацией эктопического эндометрия на фоне нарушений нейроиммуноэндокринных механизмов с генетически детерминированными формами реализации патофизиологических, морфологических и клинических проявлений (209).

Эпидемиология. Наружный генитальный эндометриоз обнаруживают у 5 - 10% фертильных женщин (210 - 213) и только 30 - 50% женщин с эндометриозом страдают бесплодием (214).

Патогенез бесплодия при эндометриозе. К настоящему времени опубликовано большое количество работ, посвященных различным функциональным нарушениям в процессах, связанных с фолликулогенезом, стероидогенезом, созреванием ооцитов (214 - 216), овуляцией, с изменениями в составе перитонеальной жидкости, с нарушением транспорта и снижением оплодотворяющей способности сперматозоидов, дизэмбриогенезом (217 - 220) и снижением рецептивности эндометрия (221, 222) у женщин, страдающих эндометриозом. Однако несмотря на высокий методический уровень этих исследований, полученные результаты в литературе интерпретируются как звенья в гипотетической модели патогенеза бесплодия при эндометриозе и не рассматриваются в качестве доказанных причин (10, 223, 224).

Указанная неопределенность в отношении причинно-следственных связей в генезе бесплодия является основанием для принятия решений, исходя из конкретных клинических данных и индивидуальных особенностей больной: возраста, длительности бесплодия, состояния овариального резерва, формы и стадии эндометриоза, характера и исхода, проведенного ранее лечение, сопутствующей патологии.

При выборе рациональной тактики в отношении применения ВРТ у больных эндометриозом, страдающих бесплодием, следует учесть, что эндометриоз не является причиной абсолютного бесплодия, за исключением случаев анатомических деформаций и спаечного процесса.

Пациентов с диагностированным эндометриозом, обращающихся за консультацией по поводу применения программ ВРТ, рекомендуется условно разделить на 2 группы:

- Группа 1: больные, у которых диагноз установлен впервые в ходе обследования по поводу бесплодия (другие симптомы эндометриоза отсутствуют), лечение не проводилось или ограничилось лапароскопической абляцией гетеротопий.

- Группа 2: больные, прошедшие хирургическое и гормональное лечение, у которых после восстановления менструального цикла в течение 3 и более месяцев беременность не наступила.

Одним из факторов, определяющих выбор программы преодоления бесплодия, является возраст пациентки. С учетом описанных выше представлений о патогенезе бесплодия при эндометриозе и вариантов клинического течения этого заболевания рекомендуется следующая тактика.

- Пациенткам в возрасте до 35 лет группы 1 может быть предложена либо выжидательная тактика (не более 12 месяцев) (225), либо в дополнение к проведенной хирургической коррекции назначение гормональной терапией (в течение 3 - 6 месяцев) с последующим ожиданием наступления беременность в течение (6 месяцев). Выбор тактики может быть объективизирован с помощью Индекса Фертильности (Endometriosis fertility index - EFI), расчет которого базируется на оценке выявленных при лапароскопии патологических изменений и учитывает возраст пациентки (226, 228). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Отсутствие в анализируемых параметрах данных о состоянии овариального резерва рассматривается в качестве недостатка Индекса фертильности. На данный момент в литературе не представлены хорошо организованные исследования, сравнивающие частоту наступления спонтанной беременности у пациенток после хирургического лечения эндометриоза с дальнейшей гормональной терапией и без нее.

- Для пациенток 35 лет и старше групп 1 и 2 показано лечение с применением ВРТ. Для женщин, не получавших ранее лечение с применением аГнРГ, рекомендуется супердлинный протокол стимуляции яичников, но решение принимается с учетом овариального резерва пациентки (229 - 237). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий:

- В случае гормонального лечения эндометриоза в анамнезе решение о возможности использования супердлинного протокола принимается с учетом возможных негативных последствий.

- Преимуществом супердлинного протокола является возможность использования положительных лечебных эффектов гормональной супрессии, связанных с подавлением активности эндометриоидных гетеротопий и устранением описанных выше патологических изменений в репродуктивном гомеостазе (9).

- Выбор препаратов для гормональной терапии определяется выраженностью овариального резерва пациентки, состоянием эндометрия, исходами предшествующих циклов овариальной стимуляции.

- Существующие в некоторых зарубежных Руководствах рекомендации по применению внутриматочной искусственной инсеминации для преодоления бесплодия у пациенток, страдающих эндометриозом минимальной и умеренной (minimal and mild) стадий, не содержат теоретического обоснования к использованию этой процедуры и не имеют ссылок на какие-либо исследования в этой области (238 - 240). (Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 4).

Протоколы овариальной стимуляции у пациенток с эндометриозом

- Супердлинный протокол рекомендуется в качестве протокола выбора в программах экстракорпорального оплодотворения у пациенток, страдающих эндометриозом (229 - 237). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b).

- Работы, посвященные сравнению результатов длинного протокола и протокола с использованием антГнРГ, не выявили существенных различий, что позволяет их расценивать как практически равноценные по своей эффективности (241 - 243). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).

Эндометриодная опухоль (киста) яичника (эндометриома). Наличие образования в яичнике является противопоказанием для проведения программ ВРТ (см. главу "Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ"). Эндометриома может быть причиной снижения овариального резерва, вследствие более выраженного повреждения нормальной гистологической структуры коры яичников оксидативным стрессом, и негативно влияет на качество ооцитов (244 - 246). Исходом любых операций на яичниках a priori является снижение овариального резерва, степень потери которого зависит от характера патологии, вида оперативного вмешательства и существенно возрастает при повторных операциях на яичниках (247 - 250). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).

- При выборе тактики рекомендуется тщательно оценивать возможные риски и ожидаемые преимущества у конкретной пациентки, с учетом ее анамнеза, клинических и объективных данных. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии:

- В исследованиях ряда авторов было показано, что отказ от удаления рецидивирующей эндометриомы не превышающей 30 мм перед программой ВРТ сокращает время ожидания беременности, снижает расходы на достижение результата и риски возможных осложнений операции (248, 251, 252), особенно при билатеральных кистах (252, 253).

- Другие авторы отдают предпочтение корректной верификации диагноза и приводят данные, свидетельствующие об отсутствии снижения частоты наступления беременности после цистэктомия (254 - 259).

- Одним из возможных решений направленных на повышение шансов на преодоление бесплодия с помощью ВРТ у женщин, которым предстоит операция на яичнике(ах), является создание банка собственных ооцитов/эмбрионов. Такая тактика рекомендуется в отношении пациенток, у которых имеются признаки снижения овариального резерва и/или их возраст превышает 35 лет.

Аденомиоз (эндометриоз тела матки) является отрицательным фактором в отношении успешного лечения бесплодия с применением ВРТ (260 - 263). Публикации, посвященные лечению аденомиоза до применения ВРТ, не имеют качественной доказательной базы, представляют собой описание отдельных случаев или недостаточно хорошо организованных клинических исследований (264).

- В контексте достижения беременности с помощью программ ВРТ предположение о наличии аденомиоза начальных стадий, без клинических проявлений, не является препятствием для проведения лечебного цикла и дополнительное лечение не рекомендуется (265). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- При аденомиозе тяжелой стадии, если овариальный резерв достаточен, женщина находится не в позднем репродуктивном возрасте, может быть рекомендован "супердлинный протокол" стимуляции яичников (260, 263, 265, 266). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Аденомиоз тяжелой стадии, выраженные диффузные и диффузно-узловые изменения миометрия, как правило, сопровождаются клиническими проявлениями и требуют лечения по этим показаниям. Применение аГнРГ не приводит к полному излечению от заболевания - при отмене препаратов проблемы, связанные с аденомиозом, возникают вновь и могут усугубляться.

- При аденомиозе тяжелой стадии при сниженном овариальном резерве рекомендуется стимуляция яичников и программа криоконсервации с переносом размороженных эмбрионов после проведения лечения аГнРГ. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Тяжелые формы аденомиоза, неэффективные попытки применения ВРТ в анамнезе являются показанием для программы "Суррогатное материнство". Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).