В 2022 году органы государственных внебюджетных фондов вправе утвердить временный порядок предоставления данной услуги с учетом особенностей, утв. Постановлением Правительства РФ от 24.03.2022 N 454.

Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую) (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по установлению страховых

пенсий, накопительной пенсии

и пенсий по государственному

пенсионному обеспечению,

утвержденному постановлением

Правления Пенсионного фонда

Российской Федерации

от 23 января 2019 г. N 16п

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ)

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого

счета _____________________________________________________,

принадлежность к

гражданству _______________________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): 00000001.wmz муж. 00000002.wmz жен.

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

3. Прошу (сделать отметку (отметки) в соответствующем квадрате

(квадратах)):

00000003.wmz

назначить страховую пенсию по старости <1>;

00000004.wmz

назначить страховую пенсию по инвалидности <2>;

00000005.wmz

назначить страховую пенсию по случаю потери кормильца <3>;

00000006.wmz

назначить долю страховой пенсии по старости;

00000007.wmz

назначить накопительную пенсию.

В составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений,

сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов

работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных

накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств)

материнского (семейного) капитала, направленных на формирование

накопительной пенсии, дохода от их инвестирования (сделать отметку в

соответствующем квадрате при наличии указанных средств):

00000008.wmz учесть, 00000009.wmz не учитывать;

00000010.wmz

назначить пенсию за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;

00000011.wmz

назначить пенсию по старости по государственному пенсионному обеспечению;

00000012.wmz

назначить пенсию по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;

00000013.wmz

назначить пенсию по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;

00000014.wmz

назначить социальную пенсию по старости;

00000015.wmz

назначить социальную пенсию по инвалидности;

00000016.wmz

назначить социальную пенсию по случаю потери кормильца;

00000017.wmz

назначить социальную пенсию детям, оба родителя которых неизвестны

00000018.wmz

назначить пенсию, предусмотренную Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";

00000019.wmz

назначить пенсию по старости, предусмотренную Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

00000020.wmz

произвести перевод с _____________________________________,

(вид пенсии)

установленной в соответствии с ___________________________,

(законодательный акт)

на пенсию _________________________________________________;

(вид пенсии, на которую осуществляется перевод)

00000021.wmz

установить федеральную социальную доплату к пенсии (если общая сумма моего материального обеспечения не достигнет величины прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации);

00000022.wmz

___________________________________________________________________

(дополнительный выбор)

4. Сообщаю, что (сделать отметки в соответствующих квадратах, заполнить

нужные пункты):

а)

00000023.wmz не работаю, 00000024.wmz работаю;

б)

на моем иждивении находятся _________________________________

(указывается количество,

в случае отсутствия делается

запись "нет")

нетрудоспособных членов семьи;

в)

сведения о детях (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) в соответствии со свидетельством о рождении

Дата рождения

Страховой номер индивидуального лицевого счета

В отношении данного ребенка <*>

родительских прав был лишен/не был лишен

усыновление было отменено/не было отменено

--------------------------------

<*> указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости женщины (родителя) из числа лиц, предусмотренных пунктами 1 - 2 части 1 статьи 32 Федерального закона "О страховых пенсиях";

г)

проходил военную службу по призыву (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)

в период с ______________ по _______________;

д)

проходил(а) военную службу, другую приравненную к ней службу, предусмотренную Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей" (далее - Закон Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей") (за исключением военной службы по призыву) (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)

в периоды с _________ по __________, с _________ по __________;

е)

осуществлял(а) уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета

В период

с

по

ж)

получателем пенсии в соответствии с законодательством иностранного государства:

00000025.wmz не являюсь, 00000026.wmz являюсь __________________________;

(название государства)

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

00000027.wmz умерший кормилец не являлся, 00000028.wmz умерший кормилец являлся

__________________________________,

(название государства)

00000029.wmz сведений не имею;

з)

получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей":

00000030.wmz не являюсь, 00000031.wmz являюсь _______________________________,

(вид пенсии, орган,

осуществлявший пенсионное

обеспечение)

00000032.wmz являлся ______________________________________________;

(орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

00000033.wmz умерший кормилец не являлся, 00000034.wmz умерший кормилец являлся

_______________________________,

(орган, осуществлявший

пенсионное обеспечение)

00000035.wmz сведений не имею;

и)

получателем иной пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей" кроме пенсии по случаю потери кормильца, назначенной в соответствии с указанным Законом (делается отметка в случае обращения за пенсией лица, получающего пенсию по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей"):

00000036.wmz не являюсь, 00000037.wmz являюсь.

к)

получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации":

00000038.wmz не являюсь, 00000039.wmz являюсь, 00000040.wmz являлся;

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

00000041.wmz умерший кормилец не являлся, 00000042.wmz умерший кормилец являлся,

00000043.wmz сведений не имею;

л)

в новый брак (делается отметка в случае обращения супруга умершего кормильца за страховой пенсией по случаю потери кормильца; вдовы военнослужащего, погибшего в период прохождения военной службы по призыву вследствие военной травмы, за пенсией по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению; гражданина, получающего пенсию по случаю потери кормильца за супруга, предусмотренную статьей 30 Закона Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей", за пенсией):

00000044.wmz не вступал(а), 00000045.wmz вступал(а);

м)

одновременно с постоянным местом жительства на территории Российской Федерации постоянное место жительства на территории иностранного государства (делается отметка в случае обращения за социальной пенсией):

00000046.wmz не имею, 00000047.wmz имею;

н)

00000048.wmz согласен на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения в связи с установлением I группы инвалидности, достижением возраста 80 лет при наступлении впоследствии указанных обстоятельств (делается отметка в случае обращения гражданина из числа космонавтов за пенсией за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению либо пенсией по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению);

о)

государственные должности Российской Федерации, на постоянной основе государственные должности субъектов Российской Федерации, на постоянной основе муниципальные должности, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности муниципальной службы:

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией):

00000049.wmz не замещаю, 00000050.wmz замещаю, 00000051.wmz замещал;

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

00000052.wmz умерший кормилец не замещал, 00000053.wmz умерший кормилец замещал,

00000054.wmz сведений не имею;

п)

с принятием решения о назначении пенсии по имеющимся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации сведениям индивидуального (персонифицированного) учета без представления дополнительных документов о стаже и заработке (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией, накопительной пенсией):

00000055.wmz согласен, 00000056.wmz не согласен;

р)

для идентификации личности гражданина при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию <4> (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):

00000057.wmz вариант 1: ответ на секретный вопрос <*> (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта):

00000058.wmz девичья фамилия матери,

00000059.wmz кличка домашнего питомца,

00000060.wmz номер школы, которую Вы закончили,

00000061.wmz любимое блюдо,

00000062.wmz Ваш любимый писатель

________________________________________________________,

(указать ответ на секретный вопрос)

00000063.wmz вариант 2: секретный код <*> ___________________________.

(указать код, состоящий

из букв и (или) цифр)

5. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой

изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление

выплаты пенсии, об изменении места жительства, не позднее следующего

рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5

статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013

г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых

пенсиях"), статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О

государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" (далее -

Федеральный закон "О государственном пенсионном обеспечении в Российской

Федерации"), части 1 - 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013

г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии" (далее - Федеральный закон "О

накопительной пенсии");

б) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не

ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального

закона "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального закона "О

государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", статья 14

Федерального закона "О накопительной пенсии");

в) о том, что размер взноса на софинансирование формирования пенсионных

накоплений лицам, имеющим право на страховую пенсию в соответствии со

статьей 8 Федерального закона "О страховых пенсиях" и обратившимся за

установлением страховой пенсии, накопительной пенсии либо иной пенсии в

соответствии с законодательством Российской Федерации, определяется исходя

из суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию,

уплаченной застрахованным лицом за истекший календарный год, без ее

увеличения в четыре раза (пункт 2 статьи 13 Федерального закона от 30

апреля 2008 г. N 56-ФЗ "О дополнительных страховых взносах на накопительную

пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений");

г) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или)

выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу

обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств,

влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или

прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная

социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального

закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи");

д) о том, что при получении посредством телефонной связи имеющейся в

распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

информации, относящейся к моим персональным данным, необходимо сообщить

работнику территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего

личность, а также контрольную информацию, указанную мной в подпункте "п"

пункта 4 настоящего заявления;

е) ________________________________________________________________.

(иное)

6. К заявлению прилагаю документы:

N п/п

Наименование документа

7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

а)

00000064.wmz

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

________________________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

б)

00000065.wmz

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

00000066.wmz на адрес электронной почты

________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

00000067.wmz на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

________________________________________________________________,

(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть).

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с

положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

--------------------------------

<1> Обращение за назначением страховой пенсии по старости является также обращением за установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии (кроме случаев назначения страховой пенсии по старости, за исключением фиксированной выплаты к страховой пенсии, предусмотренных пунктами 6 и 7 статьи 3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации").

<2> Обращение за назначением страховой пенсии по инвалидности является также обращением за установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии.

<3> Обращение за назначением страховой пенсии по случаю потери кормильца является также обращением за установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии.

<4> Если гражданин сообщил контрольную информацию в заявлении, принятом ранее для предоставлении иной государственной услуги, то в дальнейшем территориальный орган ПФР использует контрольную информацию, указанную в последнем поданном заявлении.

<*> Не более 20 символов.