Постановление Правления ПФ РФ от 23.01.2019 N 16п (ред. от 23.09.2020) "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению страховых пенсий, накопительной пенсии и...

Приложение N 2. Заявление о перерасчете размера пенсии (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по установлению страховых

пенсий, накопительной пенсии

и пенсий по государственному

пенсионному обеспечению,

утвержденному постановлением

Правления Пенсионного фонда

Российской Федерации

от 23 января 2019 г. N 16п

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

номер телефона ______________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): 00000068.wmz муж. 00000069.wmz жен.

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

3. Прошу произвести перерасчет размера

___________________________________________________________________________

(вид пенсии)

по следующему основанию (сделать отметку (отметки) в соответствующем

квадрате (квадратах)):

00000070.wmz

увеличение величины индивидуального пенсионного коэффициента за периоды до 1 января 2015 года;

00000071.wmz

увеличение суммы коэффициентов, определяемых за каждый календарный год иных засчитываемых в страховой стаж периодов, указанных в части 12 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях"), имевших место после 1 января 2015 года до даты назначения страховой пенсии;

00000072.wmz

наличие (увеличение количества) нетрудоспособных членов семьи, находящихся на иждивении пенсионера;

00000073.wmz

приобретение необходимого календарного стажа работы в районах Крайнего Севера и (или) приравненных к ним местностях и страхового стажа;

00000074.wmz

переезд на новое место жительства в районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности, в другие районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности, в которых установлен более высокий районный коэффициент;

00000075.wmz

переезд на новое место жительства в районы с тяжелыми климатическими условиями, требующих дополнительных материальных и физиологических затрат проживающих там граждан, в которых установлен более высокий районный коэффициент;

00000076.wmz

приобретение необходимого календарного стажа работы в сельском хозяйстве, оставление работы и (или) иной деятельности, в период которой застрахованное лицо подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", и (или) переезд в сельскую местность на новое место жительства;

00000077.wmz

изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего кормильца;

00000078.wmz

изменение условий назначения социальной пенсии;

00000079.wmz

увеличение продолжительности стажа государственной гражданской службы после назначения пенсии за выслугу лет;

00000080.wmz

замещение должности федеральной государственной гражданской службы не менее 12 полных месяцев с более высоким должностным окладом;

00000081.wmz

увеличение продолжительности выслуги лет;

00000082.wmz

__________________________________________________________________.

(иное)

4. В настоящее время (сделать отметку в соответствующем квадрате:

00000083.wmz не работаю, 00000084.wmz работаю;

б) на моем иждивении находятся ________________________________________

(указывается количество, в случае

отсутствия делается запись "нет")

нетрудоспособных членов семьи.

5. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой

изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление их

выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего

рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5

статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона "О страховых

пенсиях", статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О

государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", части 1 - 5

статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О

накопительной пенсии");

б) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не

ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального

закона "О страховых пенсиях");

в) _____________________________________________________________.

(иное)

6. К заявлению прилагаю документы:

N п/п

Наименование документа

7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

а)

00000085.wmz

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

_______________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

б)

00000086.wmz

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

00000087.wmz на адрес электронной почты

________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

00000088.wmz на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

_______________________________________________________________.

(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с

положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую) (Форма) Приложение N 3. Уведомление (Форма)