Приложение N II. Заявление

┌──────┬───────────────────────────────────────────────┐

│Место │Отметка налогового органа о получении заявления│

│штампа│Ф.И.О. ________________________________________│

│"Полу-│Подпись ____________________ Дата _____________│

│чено" │ │

└──────┴───────────────────────────────────────────────┘

(заполняется в случае соответствия фактически

представленных документов установленным требованиям)

________________________________

(наименование налогового органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ N _____ ОТ __ ____________ 20__ Г.

____________________________________________________ просит выдать

(полное и сокращенное наименование организации)

изготовленные по заявке от __ _____________ 20__ г. N ____________

на __ квартал 20__ г. региональные специальные марки.

Адрес местонахождения организации: Адрес местонахождения акцизного

__________________________________ склада:

Телефон: _____________ _______________________________

ИНН __________________ Телефон: ____________

ИНН / КПП ___________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Заказанное количество региональных специальных марок на квартал │

├──────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│ Всего (тыс. шт.) │ в том числе: │

│ ├──────────────────┬──────────────────┤

│ │ до 25% (тыс. шт.)│св. 25% (тыс. шт.)│

├──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │

└──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

Перечень прилагаемых документов:

1. Копия зарегистрированной Управлением заявки на __ кв. 20__

г. на ___ листах;

2. Копия платежного поручения от __ ___________ 20__ г. N ____

(внесение авансового платежа по акцизам за алкогольную продукцию с

объемной долей этилового спирта до 25 процентов) на

____ листах и (или) копия платежного поручения от __ _____________

20__ г. N __ (внесение авансового платежа по акцизам за

алкогольную продукцию с объемной долей этилового спирта свыше 25

процентов) на __ листах;

3. Выписка банка с расчетного счета организации от __

_________ 20__ г. на __ листах.

Общее количество листов ___.

Руководитель организации ___________ ___________ _________________

(подпись) (дата) (Ф.И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер

организации ___________ ___________ _________________

(подпись) (дата) (Ф.И.О.)

┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐

│ Полученное количество региональных │ Должностное лицо │

│ специальных марок на квартал │ Управления │

├─────┬────────────────────────────────────┤ │

│Всего│ в том числе: │ │

│(тыс.├─────────────────┬──────────────────┼───────┬────┬────────┤

│шт.) │до 25% (тыс. шт.)│св. 25% (тыс. шт.)│подпись│дата│ Ф.И.О. │

├─────┼─────────────────┼──────────────────┼───────┼────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├─────┼─────────────────┼──────────────────┼───────┼────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└─────┴─────────────────┴──────────────────┴───────┴────┴────────┘

Получил

Руководитель организации

(уполномоченное лицо

организации) ___________ ___________ ___________ М.П.

(подпись) (дата) (Ф.И.О.)

_____________________________________

(номер и дата доверенности)

Руководитель (Заместитель

руководителя) Управления ___________ ___________ ___________ М.П.

(подпись) (дата) (Ф.И.О.)