Приложение № II
к Методическим рекомендациям,
утвержденным приказом МНС России
от 04.04.2001г. № БГ-3-31/108

Место штампа “Получено”	Отметка налогового органа о получении заявления
Ф.И.О.
Подпись	Дата	
(заполняется в случае соответствия фактически представленных документов установленным требованиям)	

(наименование налогового органа)	

Заявление № 	от 	20 	г.
	просит выдать	
(полное и сокращенное наименование организации)		

изготовленные по заявке от		20	г. №	на	квартал 20	г.
региональные специальные марки.
Адрес местонахождения организации:	Адрес местонахождения акцизного склада:

Телефон:	Телефон:
ИНН	ИНН/КПП
Заказанное количество региональных специальных марок на квартал	
Всего (тыс.шт.)	в том числе:	
	до 25% (тыс.шт.)	св. 25% (тыс.шт.)	
1	2	3	

Перечень прилагаемых документов:

1. Копия зарегистрированной Управлением заявки на	кв. 20	г. на	листах;

2. Копия платежного поручения от		20	г. №	(внесение авансового платежа по акцизам  за алкогольную продукцию  с объемной долей  этилового  спирта до 25 процентов) на

листах и (или) копия платежного поручения от		20	г. №	(внесение авансового платежа по акцизам за алкогольную продукцию с объемной долей этилового спирта свыше 25 процентов) на	листах;
3. Выписка банка с расчетного счета организации от		20	г. на	листах.

Общее количество листов
Руководитель организации							
	(подпись)		(дата)		( Ф. И. О. )		
Главный бухгалтер организации						М.П.	
	(подпись)		(дата)		( Ф. И. О. )		

Полученное количество региональных специальных марок на квартал	Должностное лицо Управления	
Всего (тыс.шт.)	в том числе:		
	до 25% (тыс.шт.)	св. 25% (тыс.шт.)	подпись	дата	Ф. И. О.	
1	2	3	4	5	6	
						
Получил
Руководитель организации (уполномоченное						
лицо организации)						М.П.	
	(подпись)		(дата)		(Ф. И. О.)		

(номер и дата доверенности)
Руководитель (Заместитель						
руководителя) Управления						М.П.	
	(подпись)		(дата)		(Ф. И. О.)