II. Медицинская часть

(все разделы заполняются врачами-специалистами

военно-врачебной комиссии)

15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории запаса

___________________________________________________________________________

(дата выдачи, кем выдан; заключение военно-врачебной комиссии

Минобороны России и других войск

___________________________________________________________________________

о категории годности к военной службе, статьи и графа расписания болезней,

___________________________________________________________________________

номер и дата нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе,

___________________________________________________________________________

действовавшего на момент увольнения, категория запаса)

16. Жалобы ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Анамнез

17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,

туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и

другие)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наследственность __________________________________________________________

(отягощена, не отягощена)

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ __________________________________

___________________________________________________________________________

17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда

___________________________________________________________________________

17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при каких

обстоятельствах: на службе, на работе, в быту _____________________________

___________________________________________________________________________

17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ______________________________

(пьет редко или часто,

___________________________________________________________________________

допьяна, опохмеляется и прочее)

17.5. Начало и течение основных заболеваний _______________________________

(лицам, уволенным

___________________________________________________________________________

из Вооруженных Сил Российской Федерации и других войск, указать диагноз

и заключение о категории

___________________________________________________________________________

годности к военной службе, статьи и графу расписания болезней,

номер и дату

___________________________________________________________________________

нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего

___________________________________________________________________________

на момент увольнения, и заключение о причинной связи увечья (ранения,

___________________________________________________________________________

травмы, контузии) или заболевания

18. Данные объективного исследования

18.1. Антропометрические данные:

Рост ____ (см) Масса тела _____ (кг)

Окружность груди: спокойно _____ (см), вдох _____ (см), выдох _____ (см).

Динамометрия: правая кисть _____, левая кисть _____, становая _____.

18.2. Врач-хирург

Общее физическое развитие _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кожа и видимые слизистые __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лимфатические узлы ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мышечная система __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Костная система и суставы _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Периферические сосуды _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мочеполовая система _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анус и прямая кишка _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прочее ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

заболеваний указать "здоров")

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

дополнительных требований, формулировку

___________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации, степень

___________________________________________________________________________

ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

18.3. Врач-терапевт

Питание ___________________________________________________________________

Кожные покровы ____________________________________________________________

Периферические лимфатические узлы _________________________________________

Видимые слизистые _________________________________________________________

Эндокринная система _______________________________________________________

Сердечно-сосудистая система: сердце: границы ______________________________

тоны: _____________________________________________________________________

Органы дыхания ____________________________________________________________

(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)

___________________________________________________________________________

Органы пищеварения ________________________________________________________

Печень ____________________________________________________________________

Селезенка _________________________________________________________________

Почки _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

заболеваний указать "здоров")

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

дополнительных требований, формулировку

___________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации, степень

___________________________________________________________________________

ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

18.4. Врач-невролог

Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Двигательная сфера ________________________________________________________

Рефлексы __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Чувствительность __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

заболеваний указать "здоров")

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

дополнительных требований, формулировку

___________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

18.5. Врач-психиатр

Восприятие ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Интеллектуально-мнестическая сфера ________________________________________

___________________________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

заболеваний указать "здоров")

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

дополнительных требований, формулировку

___________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации, степень

___________________________________________________________________________

ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

18.6. Врач-офтальмолог

Цветоощущение _____________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

заболеваний указать "здоров")

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

дополнительных требований, формулировку

___________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

18.7. Врач-оториноларинголог

Речь ______________________________________________________________________

Функция вестибулярного аппарата ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

заболеваний указать "здоров")

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

дополнительных требований, формулировку

___________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

18.8. Врач-стоматолог

Прикус ____________________________________________________________________

Слизистая полости рта _____________________________________________________

Зубы ______________________________________________________________________

Десны _____________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

заболеваний указать "здоров")

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

дополнительных требований, формулировку

___________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

18.9. Врач-дерматовенеролог

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

заболеваний указать "здоров")

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

дополнительных требований, формулировку

___________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

18.10. Врач-гинеколог <1>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

заболеваний указать "здоров")

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

дополнительных требований, формулировку

___________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других

исследований, а также заключения врачей других специальностей, данные о

выдаче направления на дополнительные обследования для уточнения диагноза

(дата выдачи, цель обследования)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________