I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

2. Год рождения __________________ 3. Образование _________________________

4. Гражданская профессия, должность _______________________________________

5. В Вооруженных Силах Российской Федерации и других войсках служил

с __________________ по __________________

(месяц, год) (месяц, год)

6. В МВД России служил с __________________ по __________________

(месяц, год) (месяц, год)

Причина увольнения ________________________________________________________

7. Специальное звание (для членов семьи: Ф.И.О., специальное звание

сотрудника и кем освидетельствуемый ему приходится) _______________________

___________________________________________________________________________

Место службы и должность __________________________________________________

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев _____________________________

9. Когда и где лечился ____________________________________________________

10. Признавался ли инвалидом ___________________, какой группы ____________

(да, нет)

с ____ г. по ____ г., по какому заболеванию _______________________________

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (военно-врачебной

комиссии) _______________________, в каком году __________________________,

где _______________________________________________

(да, нет)

___________________________________________________________________________

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ______________________

(годным, не годным)

13. Адрес места жительства и телефон ______________________________________

___________________________________________________________________________

14. Обязуюсь представить в военно-врачебную комиссию военный билет (для

военнообязанных), документ, удостоверяющий, личность и имеющиеся у меня

медицинские документы. Правильность всех вышеизложенных сведений

подтверждаю собственной подписью

_______________________________________________ "__" _________ 20__ г.

(подпись, фамилия, инициалы освидетельствуемого)

На освидетельствование врачом-психиатром согласен.

_______________________________________________ "__" _________ 20__ г.

(подпись)