Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава России от 29.12.2017 N 1150н "Об утверждении формы заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе...

Приложение N 1. Заявка на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (Форма)

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 29 декабря 2017 г. N 1150н

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

УТВЕРЖДАЮ

____________________________________________

(руководитель Федерального

медико-биологического агентства, Федеральной

службы по надзору в сфере защиты прав

потребителей и благополучия человека,

Федеральной службы исполнения наказаний,

органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере

охраны здоровья)

_______________ ____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

____________________________________________

(дата)

Заявка <*>

на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского

применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных

вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами

гепатитов B и C, включенных в перечень жизненно необходимых

и важнейших лекарственных препаратов

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:

___________________________________________________________________________

Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа,

представившего заявку:

___________________________________________________________________________

Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица,

телефон:

___________________________________________________________________________

Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон,

адрес электронной почты:

___________________________________________________________________________

Период поставки с "__" _______ 20__ года по "__" _______ 20__ года

N п/п

Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка

Единица измерения (таблетка, капсула или иное)

Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом

Переходящий остаток на 1 января 20__ года

Потребность в лекарственном препарате

Примечание

Общее количество лекарственного препарата

в том числе

для начинающих лечение

для продолжающих лечение

для профилактики заражения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

--------------------------------

<*> - формируется на основании данных, заполненных в приложении к заявке

Исполнитель _______________ _________ _____________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "__" _________ 20__ г.

Приказ Приложение