Приложение

Приложение к заявке

на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского

применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных

вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами

гепатитов B и C, включенных в перечень жизненно необходимых

и важнейших лекарственных препаратов

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:

___________________________________________________________________________

Схемы лечения	Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом	Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование)	Единица измерения (таблетка, капсула или иное)	Лекарственная форма	Дозировка	Кратность применения лекарственного препарата (например: один раз в день, два раза в день)	Потребность в лекарственном препарате (общее количество)	Примечание
Пациенты, ранее не получавшие лечение антивирусными лекарственными препаратами
Пациенты, продолжающие ранее начатое лечение, при отсутствии медицинских показаний к изменению схемы лечения
Пациенты, в отношении которых требуется изменение схемы лечения