Приложение N 5. Справка о составе семьи погибшего (умершего) военнослужащего или лица, уволенного с военной службы

Угловой штамп

органа военной прокуратуры

СПРАВКА

о составе семьи погибшего (умершего) военнослужащего или лица,

уволенного с военной службы

"__" ________ ____ г. N ______

В соответствии с частью 11 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября

2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им

отдельных выплат" (далее - Закон) членами семьи __________________________,

(должность, воинское

звание, фамилия, имя,

отчество)

погибшего (умершего) при исполнении обязанностей военной службы (вследствие

увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при

исполнении обязанностей военной службы, до истечения одного года со дня

увольнения с военной службы), имеющими право на получение единовременного

пособия, предусмотренного частью 8 статьи 3 Закона, являются:

супруга (супруг) _________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, домашний адрес)

дети ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, домашний адрес,

___________________________________________________________________________

сведения об опекуне или попечителе, установлении инвалидности (для детей

___________________________________________________________________________

старше 18 лет, признанными инвалидами до достижения 18 лет),

___________________________________________________________________________

образовательной организации и форме обучения (для детей в возрасте от 18

__________________________________________________________________________;

до 23 лет, обучающихся в образовательной организации по очной форме

обучения) в отношении каждого)

мать _____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, домашний адрес)

отец _____________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, домашний адрес)

___________________________________________________________________________

(должность руководителя (сотрудника) органа военной прокуратуры)

_________________________ _______________ _______________________

(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.