Приложение N 6. Заявление о выплате единовременного пособия

В комиссию Главной военной прокуратуры

от __________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ______________

_____________________________________,

документ, удостоверяющий личность ____

(вид

______________________________________

документа, серия, номер, когда

и кем выдан)

контактный телефон ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате единовременного пособия

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне, увольняемому (уволенному) с

военной службы в связи с признанием не годным к военной службе вследствие

увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при

исполнении обязанностей военной службы, единовременного пособия,

предусмотренного частью 12 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г.

N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им

отдельных выплат".

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(наименование кредитной организации,

___________________________________________________________________________

отделения (филиала) кредитной организации, реквизиты банковского

счета заявителя)

Мне разъяснено, что единовременное пособие не выплачивается лицам,

получившим такие пособия по тем же основаниям в соответствии с иными

федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации.

По другим основаниям пособие не получал.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________

2. ______________________________________________

3. ______________________________________________

"__" ________ ____ г. Подпись заявителя ______________

Подлинность заявления _________________________________ удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

___________________________________________________________________________

(должность руководителя (сотрудника) органа военной прокуратуры)

_________________________ _______________ _______________________

(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.