Приложение N 11. Отчет об использовании наркотических средств и психотропных веществ (Форма N 1-ИСП (годовая))

Приложение N 11

к методическим рекомендациям

по организации оборота наркотических

и психотропных лекарственных препаратов

для медицинского применения в медицинских

и аптечных организациях

ОТЧЕТ

об использовании наркотических средств

и психотропных веществ

за 20__ г.

Форма N 1-ИСП

годовая

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

ОГРН ______________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер)

Место нахождения юридического лица ________________________________________

___________________________________________________________________________

(телефон, факс, адрес электронной почты)

Лицензия __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(номер, срок действия)

(граммов)

Наименование наркотического средства, психотропного вещества	Использовано за отчетный период	Запас по состоянию на 31 декабря отчетного года
1	2	3

Руководитель

юридического лица _____________________ ___________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Должностное лицо,

ответственное

за заполнение формы _______________ _____________________ ___________

(должность) (фамилия, инициалы) (подпись)

__________________ ___________________________

(номер телефона) (дата составления отчета)