Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия вида на жительство (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО <1>

Прошу продлить срок действия вида на жительство мне и/или моему сыну,

моей дочери, моему усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя

опека (попечительство)/лицу, находящемуся на государственном обеспечении

(ненужное зачеркнуть).

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) _______________

(фамилия и имя

___________________________________________________________________________

указываются буквами русского и латинского алфавитов

в соответствии с документом, удостоверяющим личность,

___________________________________________________________________________

в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние

___________________________________________________________________________

фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в

настоящее время (состояли ранее) __________________________________________

(где, когда и на каком основании

приобретено, утрачено)

4. Пол ____________________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________

(номер и серия документа,

кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства, телефон ________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Семейное положение _____________________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)

___________________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

8. Сведения о детях, не достигших восемнадцатилетнего возраста, или о

лицах, признанных недееспособными или ограниченных в дееспособности,

которым срок действия вида на жительство продлевается одновременно с

заявителем, либо в отношении которых подано заявление:

9. Место работы (учебы), занимаемая должность _____________________________

___________________________________________________________________________

10. Вид и величина среднемесячного дохода на территории Российской

Федерации на день обращения с заявлением:

11. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или

особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ______________

___________________________________________________________________________

(если да, то указать когда, и где осужден, срок наказания,

дату отбытия наказания)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в продлении вида на жительство может быть

отказано либо имеющийся вид на жительство может быть аннулирован в случаях,

предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ

"О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и

объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.

Достоверность изложенных сведений подтверждаю.

"__" _________________ 20__ г. ________________________________

(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется

проставляется заявителем в присутствии уполномоченного

в присутствии уполномоченного должностного лица)

должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "__" _______________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_______________________________________ _________ _________________________

(должность уполномоченного должностного (подпись) (фамилия, инициалы)

лица, принявшего документы)