Приложение 1. Разрешение на проведение клинических исследований

Приложение 1

к Инструкции "О порядке принятия

решения о проведении клинических

исследований лекарственных средств"

См. данную форму в MS-Word.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РАЗРЕШЕНИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

от "__" __________ ____ г. N ___________

Настоящим разрешается проведение клинических исследований

_________________________________________________________________,

(наименование лекарственного средства)

произведенного ___________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, страна и адрес предприятия - производителя)

в лекарственной форме (если необходимо) __________________________

__________________________________________________________________

(стандартная упаковка, в случае необходимости -

дополнительные сведения)

на клинической базе (базах)

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

(наименования и адреса учреждений здравоохранения)

с "__" ____________________ ____ г. по "__" ______________ ____ г.

в объеме _________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________

(количество пациентов, принимающих участие

в клинических испытаниях, на каждой

клинической базе)

Данное разрешение действительно в течение всего срока

проведения клинических исследований.