Приложение 1. Ежеквартальный сводный отчет

Представляется в Федеральный фонд Утвержден

обязательного медицинского страхования Приказом Федерального

территориальным фондом в течение фонда обязательного

45 дней по окончании отчетного медицинского страхования

квартала и за год до 10 апреля от 09.06.98 N 56

следующего года

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

__________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

┌─────────────────────────────┬──────┬─────────┐

│ │ Код │ │

│Зарегистрировано │ стр. │ │

│ ├──────┼─────────┤

│плательщиков взносов, всего: │ 010 │ │

│ ├──────┼─────────┤

│в т.ч. - юридических лиц │ 011 │ │

│ ├──────┼─────────┤

│- иные │ 012 │ │

├─────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│Зарегистрировано │ │ │

│ ├──────┼─────────┤

│плательщиков платежей, │ │ │

│всего: │ 020 │ │

│ ├──────┼─────────┤

│в т.ч. - областных (краевых) │ 021 │ │

│ ├──────┼─────────┤

│- городских │ 022 │ │

│ ├──────┼─────────┤

│- районных │ 023 │ │

├─────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│Проведено документальных │ │ │ Форма N СО

│ ├──────┼─────────┤

│проверок: - с начала года │ 030 │ │

│ ├──────┼─────────┤

│- за отчетный квартал │ 031 │ │

├─────────────────────────────┼──────┼─────────┤

│Проведено камеральных │ │ │

│проверок: - с начала года │ 040 │ │

│ ├──────┼─────────┤

│- за отчетный квартал │ 041 │ │ Дата отправления:

├─────────────────────────────┼──────┼─────────┤ ________ ________

│Количество принятых │ │ │ Дата получения:

│расчетных ведомостей: │ │ │ ________ ________

│- с начала года │ 050 │ │

│ ├──────┼─────────┤

│- за отчетный квартал │ 051 │ │

└─────────────────────────────┴──────┴─────────┘

┌─────────────────────────────────────────────┬─────┬────────────┐

│ Наименование показателя │ Код │ Показатели │

│ │ стр.│ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┬──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│Фонд оплаты труда, с которого исчислены│ │ФФОМС│ТФОМС │

│страховые взносы ├─────┼─────┼──────┤

│- всего с начала года │ 060 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│- за отчетный квартал │ 061 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│Остаток задолженности на начало года: │ │ │ │

│по страховым взносам - за плательщиками: │ 070 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│- за фондом │ 071 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│по пени, штрафам - за плательщиками: │ 072 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│- за фондом │ 073 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│Начислено страховых взносов с начала года: │ 080 │ │ │

│в т.ч. - в отчетном квартале │ 081 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│Доначислено взносов с начала года: │ 090 │ │ │

│в т.ч. - в отчетном квартале │ 091 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│Начислено пени, штрафов с начала года: │ 100 │ │ │

│в т.ч. - в отчетном квартале │ 101 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│Перечислено по данным плательщиков с начала│ │ │ │

│года: │ │ │ │

│- страховых взносов │ 110 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│- пени и штрафов │ 111 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│в т.ч. за отчетный квартал: - страховых│ │ │ │

│взносов │ 112 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│- пени и штрафов │ 113 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│Погашено плательщиками с начала года: <*> │ │ │ │

│- страховых взносов │ 120 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│- пени и штрафов │ 121 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│из стр. 121 пени в порядке перерасчета │ 122 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│в т.ч. за отчетный квартал - страховых│ │ │ │

│взносов │ 123 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│- пени и штрафов │ 124 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│из стр. 124 пени в порядке перерасчета │ 125 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│Остаток задолженности на конец отчетного│ │ │ │

│периода: │ │ │ │

│по страховым взносам - за плательщиками, │ 130 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│из них просроченная задолженность │ 131 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│- за фондом │ 132 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│по пени и штрафам - за плательщиками │ 133 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│- за фондом │ 134 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│Справочно: поступило на счета фондов с начала│ │ │ │

│года: │ │ │ │

│на транзитные счета фондов (филиалов), всего:│ 140 │ │ │

│- страховых взносов │ 141 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│- пени и штрафов │ 142 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│в т.ч. за отчетный квартал - страховых│ │ │ │

│взносов │ 143 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│- пени и штрафов │ 144 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│на основной счет фондов: всего: │ 145 │ │ │

│ - страховых взносов │ 146 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│ - пени и штрафов │ 147 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│в т.ч. за отчетный квартал - страховых│ │ │ │

│взносов │ 148 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│ - пени и штрафов │ 149 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│Справочно: │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│а) зачтено плательщикам излишне перечисленных│ │ │ │

│средств в счет очередных платежей с начала│ │ │ │

│года: │ 150 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│б) возвращено плательщикам из фондов ОМС│ │ │ │

│излишне перечисленных средств с начала года: │ 151 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│Расшифровка: │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│<*> погашено плательщиками в порядке│ │ │ │

│взаимозачета с начала года: │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│ из стр. 120: - страховых взносов │ 160 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│ из стр. 121: - пени и штрафов │ 161 │ │ │

└─────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┴──────┘

┌─────────────────────────────────────────────┬─────┬────────────┐

│ Наименование показателя │ Код │ Показатели │

│ │ стр.│ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼────────────┤

│Общая численность неработающего населения │ 170 │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼────────────┤

│- из них застраховано, чел. │ 171 │ │

├─────────────────────────────────────────────┴─────┴────────────┤

│ │

├──────────────────────────────────────┬────┬────────┬───────────┤

│ Наименование показателя │Код │С начала│За отчетный│

│ │стр.│ года │ квартал │

├──────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────────┤

│Остаток задолженности за плательщиками│ │ │ │

│платежей на ОМС на начало года: │180 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼────┼────────┤ │

│ в т.ч. пени, штрафы │181 │ │ Х │

├──────────────────────────────────────┼────┼────────┤ │

│Сумма платежей, подлежащих к уплате: │190 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────────┤

│Начислено пени, штрафов: │200 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────────┤

│Всего причитается к уплате: │210 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────────┤

│Поступило платежей: │220 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────────┤

│Поступило начисленных пени, штрафов: │230 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────────┤

│Остаток задолженности на конец │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼────┼────────┤ │

│отчетного периода: │240 │ │ Х │

├──────────────────────────────────────┼────┼────────┤ │

│ в т.ч. пени, штрафы │241 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────────┤

│Справочно: │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────────┤

│из стр. 220: поступило платежей в│250 │ │ │

│порядке взаимозачета │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────────┤

│из стр. 230: поступило пени, штрафов в│251 │ │ │

│порядке взаимозачета │ │ │ │

└──────────────────────────────────────┴────┴────────┴───────────┘